おとなの予防接種費用償還払い（払い戻し）制度の申請について

予防接種実施依頼書を申請し、予防接種を受けた後、1年以内に予防接種費用の償還払い（払い戻し）申請をしてください

入院や施設入所等のやむをえない理由により「予防接種実施依頼書」の交付申請をし、茅ヶ崎市と委託契約していない医療機関で予防接種を受けた場合、必要書類をそろえて保健所健康増進課の窓口で償還払い（払い戻し）申請をしてください。

（注）市外の医療機関で定期予防接種を受ける場合は、事前に「予防接種実施依頼書」の交付申請をしてください。事前にご申請いただいていない予防接種は、払い戻しの対象外となりますのでご注意ください。

• おとなの予防接種実施依頼書の交付申請について

対象者

接種日時点で茅ヶ崎市に住民登録がある方で、市の発行する「予防接種実施依頼書」に基づき、市と委託契約を締結していない医療機関で定期接種を受けた方

補助金額

定期接種に支払った費用（ただし、限度額及び自己負担額があります。詳細は以下の限度額表をご覧ください）。
（注）現在茅ヶ崎市と委託契約をしている医療機関に支払っている各予防接種の支払い単価を上限とします。

• 限度額表 （PDF 47.5KB）

申請期間

予防接種実施依頼書に基づいた予防接種のうち、最終接種日から1年以内
（注）予防接種後は、速やかな申請をお願いします。

手続きの流れ

予防接種費用償還払い（払い戻し）申請の流れ

1. 接種後、速やかに以下の「予防接種費用償還払い（払い戻し）申請に必要な書類」をそろえて、保健所健康増進課の窓口で償還払い（払い戻し）申請をしてください。
2. 茅ヶ崎市で申請内容を審査後、交付金額について、茅ヶ崎市高齢者予防接種費用補助金交付決定通知書により申請者へ通知します。
3. 指定の銀行口座に予防接種費用（上限あり）をお振込みします（申請から約1か月～2か月かかります）。

予防接種費用償還払い（払い戻し）申請に必要な書類

1. 茅ヶ崎市高齢者予防接種費用補助金交付申請書
   （注）原則、被接種者本人が申請者となります。被接種者本人の申請が難しい場合は、事前に保健所健康増進課（0467-38-3312）へご相談ください。
   （注）申請書や記入例は以下からダウンロードし、必要事項をご記入の上ご持参ください。
2. 領収書
   （注）領収書に接種したワクチン名、ワクチンごとの金額の記載がない場合は、明細書等ワクチンごとの金額がわかるものを合わせてご提出ください。明細書等がお手元にない場合は、申請前に実施医療機関にご確認いただくようお願いいたします。
   （注）原本がお手元に必要な場合は、ご自身でコピーを取っていただき、写しを提出することも可能です。
3. 接種後の予診票（右上に「市提出用」と記載があるもの）
4. 振込先口座のわかるもの（通帳等）
5. 申請者（被接種者）の印鑑（シャチハタ不可）
   （注）本人確認書類（マイナンバーカード、運転免許証、健康保険証など）を提示いただければ、押印を省略することができます。
6. 生活保護受給証（休日・夜間受診票）の写し　（注）生活保護世帯の方のみ必要です。
7. 委任状（申請者と振込先の口座名義人が異なる場合に必要です）

• 茅ヶ崎市高齢者予防接種費用補助金交付申請書 （PDF 141.5KB）
• （記入例）茅ヶ崎市高齢者予防接種費用補助金交付申請書 （PDF 407.5KB）
• 委任状 （PDF 58.8KB）
• （記入例）委任状 （PDF 94.7KB）

償還払い（払い戻し）制度の対象にならない場合

次の方は償還払い（払い戻し）制度の対象になりませんので、ご注意ください。

• 事前に「予防接種実施依頼書」を発行していない予防接種を受けた場合。

• 「予防接種実施依頼書」の有効期限が切れた後に予防接種を受けた場合。

• 払い戻しを希望する予防接種のうち最後の予防接種を受けた日から、1年以上の間予防接種費用償還払い申請手続きを行わなかった場合。

• 定期予防接種の範囲外（接種対象年齢外等）で予防接種を受けた場合。