オンライン診療受診施設変更

オンライン診療受診施設届出事項変更届

届出が必要な事項を変更する場合の変更届です。

• 第12号様式　オンライン診療受診施設設置届出事項変更届 （PDF 141.6KB）
• 第12号様式　オンライン診療受診施設設置届出事項変更届 （Word 18.4KB）

受付時期

変更後10日以内

提出部数

正副2部提出（副本は設置者控えとして受付印を押して返却します。）

変更届出が必要な事項

1．設置者の住所及び氏名（法人であるときは、その名称及び主たる事務所の所在地）

2．名称

3．設置の場所

4．敷地の面積及び平面図

5．建物の構造概要及び平面図

6．（法人の場合）定款及び寄付行為

添付書類

変更に関する書類（例）

• 定款又は寄付行為
• 敷地の面積、建物の構造概要
• 変更前及び変更後の敷地の平面図、建物の平面図

根拠法令等

医療法施行令第4条第4項、医療法施行規則第5条第2項

受付

• 月曜日から金曜日まで（祝日及び年末年始を除く）
• 8時30分から12時、13時から17時まで