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高齢・介護関係の申請書

申請書一覧
申請書名称 内容および注意事項
訪問介護(生活援助中心型)の回数が多いケアプランの届出書

 利用者の自立支援・重度化防止や地域資源の有効活用等の観点から、訪問介護における生活援助中心型サービスの利用回数が基準回数以上となる場合、その必要性を居宅サービス計画(ケアプラン)に記載するとともに、居宅サービス計画(ケアプラン)を保険者である市町村に届け出ることが必要です。

 届出の対象となる訪問介護の種類は、生活援助中心型サービスです。届出の要否の基準となる回数は下記表の通りです。

届出の要否の基準となる生活援助中心型サービスの回数(1月あたり)
要介護度 要介護1 要介護2 要介護3 要介護4 要介護5
基準回数 27回 34回 43回 38回 31回

(注)要介護度ごとに上記の回数以上の生活援助中心型サービスを位置付ける場合は届出が必要です。

(注)上記の回数には、身体介護に引き続き生活援助が中心である訪問介護を行う場合(生活援助加算)の回数は含みません。

介護保険事業者等 事故報告書

介護保険事業者における事故発生時の報告

介護保険サービス事業者は、介護サービス提供中に事故が発生した場合、該当する利用者の保険者及び事業所所在地の市町村へ、報告することが義務づけられています。茅ヶ崎市への事故発生時の報告の取扱い及び事故報告書様式は、次のとおりです。ファクス送信は不可とします。

要介護・要支援認定申請書

要介護・要支援認定を受けようとする方は、下記の申請書を印刷しご申請ください。
詳しくは「要介護認定の申請手続き」のページをご覧ください。

要介護・要支援認定申請取下げ申出書

要介護・要支援認定の申請後に、介護サービスを利用する予定がなくなるなど、認定申請が不要となった場合は、申請の取下げをお願いします。

更新申請中に心身の状態の変化により介護の必要の度合いに変化があり、変更申請を行いたい場合は、更新申請を取り下げてから、変更申請を行ってください。変更申請手続きは、更新申請取下げ後の最短翌開庁日より申請可能です。

介護保険認定関係書類情報提供請求書兼誓約書

介護保険認定関係書類情報提供請求書兼誓約書です。ファクス送信不可です。
事業者請求の場合は、事業者名が必要です。

押印の見直しに伴い押印が不要となったため、令和3年4月1日に様式が変更となりました。

要介護認定調査委託 パソコン入力用「認定調査票(特記事項)」

本市の要介護認定調査を委託させていただいた認定調査員のみなさまにご利用いただけるよう、パソコン入力用の「認定調査票(特記事項)」を新たにダウンロードできるようにいたしました。

ファイルはWord形式、Excel形式の2種類があります。それぞれで作成上の注意点が異なりますので、作成前にご確認いただきますようよろしくお願いいたします。

(注)以前にお渡ししている差し込み用の特記事項は、今後はご使用なさらないようお願いいたします。上記のいずれかのファイルでご作成ください。

(注)メールやファクスでの提出は不可とさせていただきます。

住宅改修関係申請書
  1. 住宅改修費支給申請書
  2. 住宅改修理由書
  3. 住宅改修に関する承諾書
  4. 住宅改修費請求書
  5. 介護保険住宅改修費受領委任払い事業者登録申請書
  6. 介護保険住宅改修費受領委任払い登録事業廃止(休止・再開)届出書
  7. 住宅改修支援事業助成費支給申請書
  8. 住宅改修支援事業助成費請求書

住宅改修関係の申請書を集めました。
ファクス送信不可です。

福祉用具購入費関係申請書

福祉用具購入費関係申請書です。
ファクス送信不可です。

過誤申立書

介護給付費及び介護予防・日常生活支援総合事業費の過誤申立書です。
ファクス送信不可です。

介護保険被保険者証(新規・再)交付申請書

介護保険被保険者証(新規・再)交付申請書です。
ファクス送信不可です。

介護保険負担割合証再交付申請書

介護保険負担割合証再交付の申請書です。ファクス送信不可です。

居宅(介護予防)サービス計画作成依頼(新規・変更)届出書

「居宅サービス計画作成依頼(新規・変更)届出書」及び「介護予防サービス計画作成・介護予防ケアマネジメント依頼(新規・変更)届出書」です。
ファクス送信不可です。

生活支援・家族介護支援サービス利用(変更)申請書

生活支援・家族介護支援サービス利用(変更)申請書です。

緊急通報装置貸与事業の協力員引受承諾書

緊急通報装置貸与事業の協力員引受承諾書です。

負担限度額認定申請(食費・居住費の負担軽減制度)について

負担限度額認定申請書一式です。

介護保険サービス費等支給申請(一般償還)

 介護保険サービスはケアプランを作成して利用することが原則ですが、やむを得ずケアプランを作成せずに介護保険サービスを利用した等の場合、介護保険サービス等の利用に係る費用の全額を利用者がいったんサービス提供事業者に支払った後、市へ申請をすると、介護保険負担割合に応じて、費用の9割、8割または7割の払い戻しを行います。これを一般償還といいます。

 

軽度者に対する福祉用具貸与に関する確認依頼書

軽度者に対する福祉用具貸与に関する確認依頼書です。

  1. 軽度者に対する福祉用具貸与の取扱いについて
  2. 軽度者に対する福祉用具貸与に関する確認依頼書

 

【高齢者】SOSネットワーク登録届

認知症等行方不明高齢者SOSネットワーク事業の登録届です。
 



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