負担限度額認定申請（食費・居住費の負担軽減制度）について

負担限度額認定申請書一式です。

申請期間

令和3年度分：令和3年8月1日～令和4年7月31日

代理の可否

可

持参するもの

（1）『茅ヶ崎市介護保険負担限度額認定申請書』

（2）『同意書』(上記1の申請書の裏面になります。)

（3）『預貯金等申告書』

添付書類

（4）『上記3の預貯金等申告書に記載の預貯金等を証する書類の写し』

資産性があるもの、換金性が高いもの、かつ価格評価が容易なものを預貯金等の対象とします。

預貯金申告書に記載の預貯金等を証する書類の写しについて

種類	対象	提出書類
預貯金（普通・定期）	〇	通帳の写し（インターネットバンクであれば口座残高ページの写し)(注)
有価証券（株式・国債・地方債・社債など）	〇	証券会社や銀行の口座残高の写し（ウエブサイトの写しも可）
金・銀（積立購入を含む）など、購入先の口座残高によって時価評価が容易に把握できる貴金属	〇	購入先の銀行等の口座残高の写し（ウエブサイトの写しも可）
投資信託	〇	銀行、信託銀行、証券会社等の口座残高の写し（ウエブサイトの写しも可）
タンス預金（現金）	〇	自己申告
負債（借入金・住宅ローンなど）	〇	借用証書など
生命保険	×	一
自動車	×	一
貴金属（腕時計・宝石など、時価評価額の把握が困難であるもの）	×	一
その他高価な価値のあるもの（絵画・骨董品・家財など）	×	一

（注）預貯金通帳の写しについて

必ず記帳してからコピーしてください。

• 銀行名、口座番号、名義人等が記載してあるページ
• 残高(提出日から原則として2か月前までの期間）の記載ページ　の両方が必要です。

また、配偶者がいる場合は、本人及び配偶者名義の全ての通帳について、残高の多少に関わらずコピーが必要です。

手数料

無料

備考

• 生活保護を受けている方については、(2)、(3)、(4)の提出は必要ありません。
• 成年後見人等の方は、上記必要書類に合わせて登記事項証明書の写しの提出をお願いします。

受付窓口

福祉部　高齢福祉介護課　支援給付担当　本庁舎1階　7番窓口

郵送での申請

可

ファクスでの申請

不可

電子メールでの申請

不可

申請書類等

• 介護保険負担限度額認定申請書及び同意書（手書き用）（注）両面印刷してください （PDF 142.9KB）
• 介護保険負担限度額認定申請書及び同意書（入力用）（注）両面印刷してください （Excel 39.7KB）
• 預貯金等申告書（手書き用） （PDF 113.0KB）
• 預貯金等申告書（入力用） （Excel 34.5KB）
• 記入例（申請書及び預貯金等申告書） （PDF 648.9KB）
• 食費・居住費(滞在費)の負担軽減制度について （PDF 785.7KB）

負担限度額認定証を紛失、破損してしまったら

負担限度額認定証　再交付　申請書

負担限度額認定証の紛失、破損等による再発行については、再交付申請が必要です。

（注）市内転居に伴う住所変更の際は、再交付申請は不要です。口頭による申出で再交付されます。

• 再交付申請書 （PDF 98.9KB）