負担限度額認定申請（食費・居住費の負担軽減制度）について

負担限度額認定申請書一式です。

申請期間

令和4年度分：令和4年8月1日から令和5年7月31日まで

代理の可否

可

持参するもの

（1）『茅ヶ崎市介護保険負担限度額認定申請書』

（2）『同意書』(上記（1）の申請書の裏面にあります。)

（3）『預貯金等申告書』

添付書類

（4）『上記（3）の預貯金等申告書に記載の預貯金等を証する書類の写し』
（注）預貯金等については、資産性があるもの、換金性が高いもの、かつ価格評価が容易なものを対象とします。

（5）成年後見人等がついている場合は、上記書類に加えて『登記事項証明書の写し』が必要です。

種類	対象	提出書類
預貯金（普通・定期）	〇	通帳の写し（インターネットバンクであれば口座残高ページの写し)(注)
有価証券（株式・国債・地方債・社債など）	〇	証券会社や銀行の口座残高の写し（ウエブサイトの写しも可）
金・銀（積立購入を含む）など、購入先の口座残高によって時価評価が容易に把握できる貴金属	〇	購入先の銀行等の口座残高の写し（ウエブサイトの写しも可）
投資信託	〇	銀行、信託銀行、証券会社等の口座残高の写し（ウエブサイトの写しも可）
タンス預金（現金）	〇	自己申告
負債（借入金・住宅ローンなど）	〇	借用証書など
生命保険	×	一
自動車	×	一
貴金属（腕時計・宝石など、時価評価額の把握が困難であるもの）	×	一
その他高価な価値のあるもの（絵画・骨董品・家財など）	×	一

（注）通帳の写しについて

　次のページの写しが必要です。必ず記帳してからコピーしてください。

• 銀行名、口座番号、口座名義人等が記載されているページ
• 最終残高（申請日の直近から2か月前までのもの）が記載されているページ

　なお、配偶者（内縁関係の者を含む）がいる場合は、配偶者名義の通帳の写しの提出も必要です。
　また、残高の多少に関わらず、所有する口座全ての提出が必要です。

　預貯金等の申告において、偽りその他の不正行為があった場合、軽減措置した額の返還に加え、最大で補足給付額の2倍の加算金を課すことが可能になりますので、適切な申請をお願いします。

手数料

無料

備考

• 生活保護を受給している方は、(2)、(3)、(4)を提出する必要はありません。

受付窓口

福祉部　介護保険課　給付担当

郵送での申請

可

ファクスでの申請

不可

電子メールでの申請

不可

申請書類等

• 介護保険負担限度額認定申請書及び同意書（手書き用）（注）両面印刷してください （PDF 142.9KB）
• 介護保険負担限度額認定申請書及び同意書（入力用）（注）両面印刷してください （Excel 39.7KB）
• 預貯金等申告書（手書き用） （PDF 113.0KB）
• 預貯金等申告書（入力用） （Excel 34.5KB）
• 記入例（申請書及び預貯金等申告書） （PDF 652.6KB）
• 食費・居住費(滞在費)の負担軽減制度について （PDF 780.6KB）

負担限度額認定証を紛失、破損してしまったら

負担限度額認定証　再交付　申請書

負担限度額認定証の紛失、破損等による再発行には、再交付申請を行う必要があります。

（注）市内転居に伴う住所変更の際は、再交付申請は不要です。口頭による申出で再交付されます。

• 再交付申請書 （PDF 98.9KB）