負担限度額認定申請(食費・居住費の負担軽減制度)について
負担限度額認定申請書一式です。
- 申請期間
令和6年度分:令和6年8月1日から令和7年7月31日まで
- 代理の可否
可
- 持参するもの
(1)『茅ヶ崎市介護保険負担限度額認定申請書』
(2)『同意書』(上記(1)の申請書の裏面にあります。)
(3)『預貯金等申告書』
(4)『上記(3)の預貯金等申告書に記載の預貯金等を証する書類の写し』
(注)預貯金等については、資産性があるもの、換金性が高いもの、かつ価格評価が容易なものを対象とします。(5)成年後見人等がついている場合は、上記書類に加えて『登記事項証明書の写し』が必要です。
種類
対象
提出書類
預貯金(普通・定期)
〇
通帳の写し(インターネットバンクであれば口座残高ページの写し)(注)
有価証券(株式・国債・地方債・社債など)
〇
証券会社や銀行の口座残高の写し(ウェブサイトの写しも可)
金・銀(積立購入を含む)など、購入先の口座残高によって時価評価額が容易に把握できる貴金属
〇
購入先の銀行等の口座残高の写し(ウェブサイトの写しも可)
投資信託
〇
銀行、信託銀行、証券会社等の口座残高の写し(ウェブサイトの写しも可)
タンス預金(現金)
〇
自己申告
負債(借入金・住宅ローンなど)
〇
金銭消費貸借契約書など
生命保険
×
一
自動車
×
一
貴金属(腕時計・宝石など、時価評価額の把握が困難であるもの)
×
一
その他高価な価値のあるもの(絵画・骨董品・家財など)
×
一
(注)通帳の写しについて
次のページの写しが必要です。必ず記帳してからコピーしてください。
- 銀行名、口座番号、口座名義人等が記載されているページ
- 最終残高(申請日の直近から2か月前までのもの)が記載されているページ
なお、配偶者(内縁関係の者を含む)がいる場合は、配偶者名義の通帳の写しの提出も必要です。
また、残高の多少に関わらず、所有する口座全ての提出が必要です。預貯金等の申告において、偽りその他の不正行為があった場合、軽減措置した額の返還に加え、最大で補足給付額の2倍の加算金を課すことが可能になりますので、適切な申請をお願いします。
- 手数料
無料
- 備考
- 生活保護を受給している方は、上記「持参するもの」の(3)、(4)を提出する必要はありません。
- 受付窓口
福祉部 介護保険課 給付担当
- 郵送での申請
可
- ファクスでの申請
不可
- 電子メールでの申請
不可
-
介護保険負担限度額認定申請書及び同意書(手書き用)(注)両面印刷してください (PDF 142.9KB)
-
介護保険負担限度額認定申請書及び同意書(入力用)(注)両面印刷してください (Excel 39.7KB)
-
預貯金等申告書(手書き用) (PDF 113.0KB)
-
預貯金等申告書(入力用) (Excel 34.5KB)
-
記入例(申請書及び預貯金等申告書) (PDF 648.5KB)
-
食費・居住費(滞在費)の負担軽減制度について (PDF 782.8KB)
申請書類等
負担限度額認定証を紛失、破損してしまったら
負担限度額認定証 再交付 申請書
負担限度額認定証の紛失、破損等による再発行には、再交付申請を行う必要があります。
(注)市内転居に伴う住所変更の際は、再交付申請は不要です。口頭による申出で再交付されます。
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このページに関するお問い合わせ
福祉部 介護保険課 給付担当
市役所本庁舎1階
〒253-8686 茅ヶ崎市茅ヶ崎一丁目1番1号
電話:0467-81-7164 ファクス:0467-82-1435
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