生活支援・家族介護支援サービス利用（変更）申請書

生活支援・家族介護支援サービス利用（変更）申請書です。

持参するもの

茅ヶ崎市生活支援・家族介護支援サービス利用（変更）申請書

添付書類

（緊急通報装置貸与事業の場合）
　協力員引受承諾書（2名以上分）

（認知症高齢者早期発見位置お知らせサービスの場合）
　登録申込書
　預金口座振替依頼書（申請時、高齢福祉課窓口で記載できます。口座番号が分かるものをご持参ください。）
　また、SOSネットワークへの登録が必要になります。

受付窓口

福祉部　高齢福祉課　相談支援担当

郵送での申請

郵送での申請を受け付けています。

• 生活支援・家族介護支援サービス利用（変更）申請書 （PDF 111.7KB）
• 生活支援・家族介護支援サービス利用取消届 （PDF 201.0KB）
  生活支援サービスの利用取消をされる場合にはこちらの様式をご利用ください。
• 生活支援・家族介護支援サービス利用取消届（介護用品支給サービス） （PDF 262.5KB）
  令和3年3月31日までに「介護用品支給サービス（紙おむつ等の支給）」を利用開始された方が、利用取消をされる場合にはこちらの様式をご利用ください。
• 協力員引受承諾書（緊急通報装置貸与事業申請に必要な書類） （PDF 185.0KB）
  緊急通報装置貸与事業をご利用いただく場合、原則として5分以内に駆け付け可能な協力員を2名以上の方に引き受けていただく必要があります。
• 登録申込書（認知症高齢者早期発見位置お知らせサービス申請に必要な書類） （PDF 256.6KB）