介護保険認定関係書類情報提供請求書兼誓約書

介護保険認定関係書類情報提供請求書兼誓約書です。ファクス送信不可です。
事業者請求の場合は、事業者名が必要です。

押印の見直しに伴い押印が不要となったため、令和3年4月1日に様式が変更となりました。

持参するもの

事業者請求の場合で、ケアマネジャーが来庁する場合は、従業員証等を持参ください。窓口で確認します。

郵送での申請

介護保険認定関係書類情報提供請求書兼誓約書、身分証明書の写し（従業員証等）、返信用封筒（切手付)を送付してください。

• 介護保険認定関係書類情報提供請求書兼誓約書 （PDF 150.7KB）
• 記入例（本人が署名できる場合） （PDF 574.9KB）
• 記入例（本人が署名できない場合） （PDF 541.3KB）
• 記入例（郵送の場合） （PDF 600.2KB）