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介護保険認定関係書類情報提供請求書兼誓約書

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ページ番号 C1002068  更新日  令和3年4月1日

介護保険認定関係書類情報提供請求書兼誓約書です。ファクス送信不可です。
事業者請求の場合は、事業者名が必要です。

押印の見直しに伴い押印が不要となったため、令和3年4月1日に様式が変更となりました。

持参するもの

事業者請求の場合で、ケアマネジャーが来庁する場合は、従業員証等を持参ください。窓口で確認します。

郵送での申請

介護保険認定関係書類情報提供請求書兼誓約書、身分証明書の写し(従業員証等)、返信用封筒(切手付)を送付してください。

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このページに関するお問い合わせ

福祉部 高齢福祉介護課 認定担当
市役所本庁舎1階
〒253-8686 茅ヶ崎市茅ヶ崎一丁目1番1号
電話:0467-82-1111 ファクス:0467-82-1435
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