医療費が高額になるとき（70歳以上75歳未満の方の高額療養費）

ページ番号　C1004027　 更新日　 令和5年9月27日

自己負担限度額

• 医療費が自己負担限度額を超える場合は、現役並み所得者I・IIに該当する方は「限度額適用認定証」（申請により交付）が、低所得者I・IIに該当する方は、「限度額適用・標準負担額減額認定証」（申請により交付）が必要となります。
• 医療機関等の窓口に提示されない場合の窓口負担の上限は、3割負担の方は「現役並みIII」、2割負担の方は「一般」となり、差額は後日償還払いとなります。
• 所得区分については、1月から7月は前々年中、8月から12月は前年中の所得に応じて判定します。

（注1）世帯主及び国保加入者全員が市民税非課税の場合。
（注2）世帯主及び国保加入者全員が市民税非課税で、かつ各所得が0円の場合。ただし年金の所得は控除額を80万円として計算。

（注3）「一般及び低所得者の外来（個人単位）」について、8月から翌年7月までの診療分の医療費の自己負担限度額（年間）は「144,000円」です。該当者には申請書が郵送されます。

計算の基準

• 月の1日から末日まで、暦月ごとの受診について計算。
• 外来は個人ごとに計算し、適用後に外来＋入院（世帯単位）の限度額を適用。
• 病院・診療所・歯科の区別なく合算して計算。
• 入院時の食事代や保険のきかない治療費・差額ベッド料等は支給の対象外。

自己負担限度額区分【一般】世帯の場合の計算例

医療費の1割分で、夫がA病院で外来10,000円・B病院で外来10,000円、妻がC病院で入院80,000円（窓口負担は57,600円）かかった場合

外来分の計算
夫　A病院10,000円＋B病院10,000円＝20,000円
外来の個人単位限度額　18,000円
20,000円－18,000円＝2,000円を支給

入院分の計算
妻　C病院80,000円
入院時の自己負担限度額　57,600円
80,000円－57,600円＝22,400円は保険者（茅ヶ崎市）が負担します。
（実際の病院でのお支払いも57,600円です）

世帯での合算
外来の個人単位限度額＋入院時の自己負担限度額＝18,000円＋57,600円＝75,600円を世帯（2人）で負担していることとなっています。
しかし、世帯の自己負担限度額は57,600円なので、75,600円のうち57,600円を負担すればいいこととなります。75,600円－57,600円＝18,000円を支給

以上の計算の結果、支給額を合算すると、
2,000円＋18,000円＝20,000円があとから支給されます。

70歳未満の方と70歳以上75歳未満の方が同時に該当する場合

70歳未満の方と、70歳以上75歳未満の方の高額療養費支給計算をそれぞれ行い、
70歳未満の方＋70歳以上75歳未満の方の外来＝それぞれの自己負担を超えた分を支給。
70歳未満の方＋70歳以上75歳未満の方の入院＝70歳未満の方の自己負担限度額を超えた分と、70歳以上75歳未満の方の外来分の合計が支給されます。

申請に必要なもの（高額療養費）

• 印鑑（朱肉を使うもの）
• 高額療養費支給申請書 （高額療養費の申請が必要な方には、診療を受けた月の2か月後の下旬頃に申請書を郵送いたします。）
• マイナンバー確認書類（世帯主と療養を受けた被保険者

月間の高額療養費支給申請手続が省略できるようになります。（平成31年4月より）

高額療養費に係る療養のあった月の初日において、世帯主及び世帯に属する国民健康保険の加入者が70歳以上の世帯に限り、平成31年4月1日以降に一度ご申請いただくと、翌月以降に発生する高額療養費の申請が省略できるようになります。

申請を省略した高額療養費は、平成31年4月1日以降の初回の申請で指定した口座と同一の口座に振り込みをしますので、申請書は郵送されません。支給金額については、支給決定通知書でご確認ください。

該当の世帯で申請の省略を希望しない場合や申請の省略後の振込先を変更したい場合は、保険年金課給付担当までご連絡ください。

70歳以上の外来療養にかかる年間の高額療養費

基準日（7月31日）時点で、一般区分又は低所得区分である世帯について、計算期間（前年8月1日から7月31日までの期間）のうち、一般区分又は低所得区分であった月の個人の外来療養の自己負担額の合計が14万4千円を超えた場合に、その超えた金額を7月31日時点の世帯主に支給します。

支給の対象となる方で、高額療養費の支給を受けているため世帯主の振込先口座を把握できている方は申請は原則、不要です。支給金額については、支給決定通知書でご確認ください。

申請が必要な方には順次申請書を郵送します。

申請手続きについての注意点

7月31日時点で茅ヶ崎市国民健康保険に被保険者として加入している場合、茅ヶ崎市国民健康保険に申請手続を行います。

計算期間（前年8月1日から7月31日）の途中で保険者が変更となった場合

• 7月31日時点で茅ヶ崎市国民健康保険に加入している場合、以前に加入されていた健康保険から「自己負担額証明書」の発行を受け、茅ヶ崎市国民健康保険に提出してください。
• 7月31日時点で他の健康保険や茅ヶ崎市以外の国民健康保険に加入している場合、茅ヶ崎市国民健康保険から「自己負担額証明書」の発行を受け、現在加入している健康保険に提出してください。

申請に必要なもの（年間高額療養費）

• 印鑑（朱肉を使うもの）
• 高額療養費（外来年間合算）支給申請書　兼　自己負担額証明書交付申請書
• マイナンバー確認書類（世帯主と療養を受けた被保険者）
• 自己負担証明書（以前に加入されていた健康保険から発行を受けている場合）

申請先

• 保険年金課給付担当

• 窓口の混雑状況についてはこちら　（外部リンク）