後期高齢者医療基準収入額適用申請書について

　住民税の課税標準額が145万円以上であると、お医者さんにかかるときの自己負担割合（保険証に記載してある「一部負担金の割合」）は3割となりますが、次の1、2どちらかに該当する方は「基準収入額適用申請書」を提出していただくことにより、自己負担割合が1割または2割となる場合があります。

1. 同一世帯に本人以外の後期高齢者医療制度の被保険者の方がいる場合で、本人とその被保険者の収入合計額が520万円未満
2. 同一世帯に本人以外の後期高齢者医療制度の被保険者の方がいない場合で、次のア・イいずれかに該当するとき
   ア　被保険者本人の収入額が383万円未満
   イ　被保険者本人の収入額が383万円以上であっても、世帯の70～74歳の方を含めた収入の合計額が520万円未満

　令和4年1月1日から、公簿等により収入額が上の1、2どちらかに該当していることが市で確認できる場合には、「基準収入額適用申請書」の提出が不要となり、自己負担割合を1割または2割にすることができるようになりました。ただし、転入者など収入額がわからない方については、申請書の提出が必要です。

基準収入額適用申請書の提出について

• 後期高齢者医療基準収入額適用申請書
• 昨年の1月から12月の収入が分かる資料の写し（確定申告書等）
  
  (注）年金、給与収入のみの場合は、収入が分かる資料の写しは不要です。
   

申請書の提出先

　市役所本庁舎1階　保険年金課後期高齢者医療保険担当

　（注）　郵送でも受付をしております。