高額介護合算療養費等支給申請書兼自己負担額証明書交付申請書について

ページ番号　C1004268　 更新日　 令和8年8月4日

高額介護合算療養費の支給について

　医療保険上の同一世帯の被保険者において、医療保険と介護保険の両方で自己負担金が発生し、その合計が基準額（介護合算算定基準額）を超えた場合、その超えた分が払い戻されます。
　給付対象となる方には、神奈川県後期高齢者医療広域連合から、申請の御案内と申請書をお送りします。申請書が届きましたら、市役所保険年金課後期高齢者医療保険担当に申請をお願いします。

詳細については、次のリンク先をご覧ください。

• 高額介護合算療養費の支給について　（外部リンク）

申請に必要なもの

（1）高額介護合算療養費支給申請書兼自己負担額証明書交付申請書（広域連合より送付されたもの）
（2）後期高齢者医療資格確認書または資格情報のお知らせ
（3）介護保険被保険者証
（4）被保険者本人の個人番号がわかるもの（マイナンバーカード等）
（5）預貯金通帳（振込先口座に指定するもの）
（6）被保険者以外の振込先口座を指定する場合は被保険者の印かん（朱肉を使用するもの）

≪期間中に保険の変更があった被保険者の場合≫
上記の（1）～（5）の必要な持ち物の他に、「自己負担額証明書」 (＊1）
＊1　自己負担証明書とは、医療保険と介護保険の自己負担額を証明する書類です。市町村を超えて転居等した場合、以前加入していた保険で利用した自己負担額を確認するため、提出をお願いする場合があります。自己負担証明書の取得が必要な場合は、以前加入していた保険へお問い合わせいただき、自己負担額証明書を入手のうえ、申請していただくようになります。

≪成年後見人が申請する場合≫
上記の（1）～（5）の必要な持ち物の他に、「登記事項証明書の写し」

≪被保険者がお亡くなりの場合≫
上記の（1）～（5）の必要な持ち物の他に、「相続人であることの証明ができるもの（戸籍謄本や法定相続情報等）」と「高額介護合算療養費等に関する申請及び受領に関する申立書」と「相続人の印かん（朱肉を使用するもの）」

受付場所

• 市役所本庁舎1階　保険年金課後期高齢者医療保険担当
• 小出支所
• 辻堂駅前出張所
• ハマミーナ出張所
• 香川駅前出張所

郵送による提出の場合

申請に必要な持ち物をすべて同封の上、下記郵送先まで御提出ください。