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高齢・介護関係の申請書

申請書一覧
申請書名称 内容および注意事項
事故報告書

事故報告関係の申請書です。
ファクス送信は不可です。

要介護・要支援認定申請書

要介護・要支援認定申請書です。
ファクス送信不可です。
 

郵送の際は、確認書類の写しの添付をお願いします。

申請時の確認書類については下記のリンクをご参照ください。

介護保険認定関係書類情報提供請求書・誓約書

介護保険認定関係書類情報提供請求書・誓約書です。
ファクス送信不可です。
事業者請求の場合は、事業者名・事業者印が必要です。
郵送時は、●請求書●誓約書(変更がなければ、2回目からは不要)●身分証明書の写し●返信用封筒(切手付)を送付してください。

要介護認定調査委託 パソコン入力用「認定調査票(特記事項)」

本市の要介護認定調査を委託させていただいた認定調査員のみなさまにご利用いただけるよう、パソコン入力用の「認定調査票(特記事項)」を新たにダウンロードできるようにいたしました。

ファイルはWord形式、Excel形式の2種類があります。それぞれで作成上の注意点が異なりますので、作成前にご確認いただきますようよろしくお願いいたします。

(注)以前にお渡ししている差し込み用の特記事項は、今後はご使用なさらないようお願いいたします。上記のいずれかのファイルでご作成ください。

(注)メールやファクスでの提出は不可とさせていただきます。

住宅改修関係申請書
  1. 住宅改修費支給申請書
  2. 住宅改修理由書
  3. 住宅改修に関する承諾書
  4. 住宅改修費請求書
  5. 介護保険住宅改修費受領委任払い事業者登録申請書
  6. 介護保険住宅改修費受領委任払い登録事業廃止(休止・再開)届出書
  7. 住宅改修支援事業助成費支給申請書
  8. 住宅改修支援事業助成費請求書

住宅改修関係の申請書を集めました。
ファクス送信不可です。

福祉用具購入費関係申請書

福祉用具購入費関係申請書です。
ファクス送信不可です。

過誤申立書

介護給付費及び介護予防・日常生活支援総合事業費の過誤申立書です。
ファクス送信不可です。

介護保険被保険者証(新規・再)交付申請書

介護保険被保険者証(新規・再)交付申請書です。
ファクス送信不可です。

介護保険負担割合証再交付申請書

介護保険負担割合証再交付の申請書です。ファクス送信不可です。

居宅(介護予防)サービス計画作成依頼(新規・変更)届出書

「居宅サービス計画作成依頼(新規・変更)届出書」及び「介護予防サービス計画作成・介護予防ケアマネジメント依頼(新規・変更)届出書」です。
ファクス送信不可です。

生活支援・家族介護支援サービス利用(変更)申請書

生活支援・家族介護支援サービス利用(変更)申請書です。

緊急通報装置貸与事業の協力員引受承諾書

緊急通報装置貸与事業の協力員引受承諾書です。

介護用品支給サービスの課税状況調査同意書

介護用品支給サービス(紙おむつ等の支給)の課税状況調査同意書です。

負担限度額認定申請(食費・居住費の負担軽減制度)について

負担限度額認定(更新)申請書一式です。

介護保険サービス関係申請書

介護保険サービス関係の申請書です。

  1. 介護保険サービス利用申請書(一般償還)
  2. 介護保険サービス費請求書(一般償還)
軽度者に対する福祉用具貸与に関する確認依頼書

軽度者に対する福祉用具貸与に関する確認依頼書です。

  1. 軽度者に対する福祉用具貸与の取扱いについて
  2. 軽度者に対する福祉用具貸与に関する確認依頼書

 

徘徊高齢者のためのSOSネットワーク事業

徘徊高齢者のためのSOSネットワーク事業の登録届です。
 



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