高齢・介護

事故報告関係の申請書です。
ファクス送信は不可です。

要介護・要支援認定申請書です。
ファクス送信不可です。
平成22年8月より一部改訂になりました。
（当分の間、旧様式も使用可。但し、旧様式のものは、必ず同意書記入のこと。）

介護保険認定関係書類情報提供請求書・誓約書です。
ファクス送信不可です。
事業者請求の場合は、事業者名・事業者印が必要です。
郵送時は、●請求書●誓約書（変更がなければ、2回目からは不要）●身分証明書の写し●返信用封筒（切手付)を送付してください。

1. 住宅改修費支給申請書
2. 住宅改修理由書
3. 住宅改修に関する承諾書
4. 住宅改修費請求書
5. 介護保険住宅改修費受領委任払い事業者登録申請書
6. 介護保険住宅改修費受領委任払い登録事業廃止（休止・再開）届出書
7. 住宅改修支援事業助成費支給申請書
8. 住宅改修支援事業助成費請求書

住宅改修関係の申請書を集めました。
ファクス送信不可です。

福祉用具購入費関係申請書です。
ファクス送信不可です。

介護給付費過誤申立書です。
ファクス送信不可です。

介護保険被保険者証（新規・再）交付申請書です。
ファクス送信不可です。

ひとり暮らしで65歳以上の方に、入浴と語らいの場を提供し健康増進を図るために、市内の公衆浴場を無料で利用できる入浴券を月4枚交付します。

平成23年4月1日から、交付申請窓口は、茅ヶ崎市役所高齢福祉介護課、小出支所、茅ヶ崎駅前市民窓口センター、小和田市民窓口センター、香川市民窓口センター、萩園市民窓口センター、南湖市民窓口センターとなります。

居宅（介護予防）サービス計画作成依頼（新規・変更）届出書です。
ファクス送信不可です。

生活支援・家族介護支援サービス利用（変更）申請書です。

緊急通報装置貸与事業の協力員引受承諾書です。

健康診断書です。

負担限度額認定申請書（食費・居住費の負担軽減制度）です。

介護保険サービス関係の申請書です。

1. 介護保険サービス利用申請書（一般償還）
2. 介護保険サービス費請求書（一般償還）