要介護・要支援認定申請書

ページ番号　C1002067　 更新日　 令和6年3月27日

要介護・要支援認定を受けようとする方は、下記の申請書を印刷しご申請ください。
詳しくは「要介護認定の申請手続き」のページをご覧ください。

• 要介護認定・要支援認定等申請書（手書き用） （PDF 184.3KB）
• 要介護認定・要支援認定等申請書（入力用） （Word 56.0KB）
• 【記入例】（本人・親族ほか用） （PDF 624.8KB）
• 【記入例】（代行者用） （PDF 647.6KB）

介護サービスを利用するには？

認定申請からサービス利用までの流れについては、下記リンクを参照してください。

• 要介護認定の申請手続き

申請日の取扱い

• 令和6年度要介護認定申請受付年間予定表 （PDF 49.9KB）

窓口へ申請書提出の場合

申請日は提出日と同日を記載してください。

1日付新規・区分変更申請

「要介護認定申請受付年間予定表」の「1日付の新規・区分変更申請受付可能日」は1日付で申請を受付けることが可能ですので、1日付を希望する場合は申請日を1日と記載して提出してください。

更新申請

有効期間満了後に申請書を受理させていただいた場合は新規申請の取り扱いとなります。

郵送による申請書提出の場合

申請書が配達され受領した日を申請日とします。申請日欄は空欄で郵送してください。受領後に電話にて申請日をお知らせいたします。

1日付新規・区分変更申請

「要介護認定申請受付年間予定表」の「1日付の新規・区分変更申請受付可能日」に受領した申請書は1日付で申請を受付けることが可能です。事前にご相談いただき、申請日を1日と記載して郵送してください。

更新申請

有効期間満了後に申請書を受理させていただいた場合は新規申請の取り扱いとなります。

更新申請について

介護保険における要介護・要支援認定は、自動更新されません。
すでに認定を受けている方につきましては、認定有効期間満了日の60日前から認定有効期間の満了日までの間に更新申請の手続きをしてください。
有効期間満了後に申請書を受理させていただいた場合は新規申請の取り扱いとなります。

これまで要介護（要支援）認定の有効期間満了の前に「有効期間満了のお知らせ」を郵送していましたが、令和3年6月をもちまして通知のサービスを終了しました。