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要介護・要支援認定申請書

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ページ番号 C1002067  更新日  令和1年6月19日

要介護・要支援認定を受けようとする方は、下記の申請書を印刷しご申請ください。
なお、申請書は茅ヶ崎市役所高齢福祉介護課窓口にもございます。職員にお声かけください。

 

 

持参するもの

申請時の確認書類については関連情報のリンクをご参照ください。

成年後見人等の方による申請の場合は、登記事項証明書も合わせてご持参ください。

備考

代行申請ができるのは、居宅介護支援事業者、地域密着型介護老人福祉施設、介護保険施設及び地域包括支援センターです。申請の際は事業者印の押印が必要です。

受付窓口

茅ヶ崎市役所高齢福祉介護課の窓口

小出支所・各出張所では受け付けていません。

ただし、地域包括支援センターが代行で申請することができます。詳細は関連情報のリンクをご参照いただき、お住まいを管轄する地域包括支援センターにお問い合わせください。

 

郵送での申請

茅ヶ崎市役所高齢福祉介護課認定担当宛てに郵送

郵送の場合は関連情報のリンクをご参照いただき、確認書類の写しを添付してください。

ファクスでの申請

ファクスでの申請は受け付けていません。

特定疾病とは

40歳以上65歳未満の方は特定疾病名に該当している必要があります。

  • がん(医師が一般に認められている医学的知見に基づき回復の見込みがない状態に至ったと判断したものに限る。)
  • 関節リウマチ
  • 筋萎縮性側索硬化症
  • 後縦靱帯骨化症
  • 骨折を伴う骨粗鬆症
  • 初老期における認知症(介護保険法第8条第16項に規定する認知症をいう。)
  • 進行性核上性麻痺、大脳皮質基底核変性症及びパーキンソン病
  • 脊髄小脳変性症
  • 脊柱管狭窄症
  • 早老症
  • 多系統萎縮症
  • 糖尿病性神経障害、糖尿病性腎症及び糖尿病性網膜症
  • 脳血管疾患
  • 閉塞性動脈硬化症
  • 慢性閉塞性肺疾患
  • 両側の膝関節又は股関節に著しい変形を伴う変形性関節症

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このページに関するお問い合わせ

福祉部 高齢福祉介護課 認定担当
市役所本庁舎1階
〒253-8686 茅ヶ崎市茅ヶ崎一丁目1番1号
電話:0467-82-1111 ファクス:0467-82-1435
お問い合わせ専用フォーム



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