負担限度額認定申請(食費・居住費の負担軽減制度)について

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ページ番号 C1002079  更新日  令和5年11月6日

負担限度額認定申請書一式です。

申請期間

令和5年度分:令和5年8月1日から令和6年7月31日まで

代理の可否

持参するもの

(1)『茅ヶ崎市介護保険負担限度額認定申請書』

(2)『同意書』(上記(1)の申請書の裏面にあります。)

(3)『預貯金等申告書』

(4)『上記(3)の預貯金等申告書に記載の預貯金等を証する書類の写し』
(注)預貯金等については、資産性があるもの、換金性が高いもの、かつ価格評価が容易なものを対象とします。

(5)成年後見人等がついている場合は、上記書類に加えて『登記事項証明書の写し』が必要です。

種類

対象

提出書類

預貯金(普通・定期)

通帳の写し(インターネットバンクであれば口座残高ページの写し)(注)

有価証券(株式・国債・地方債・社債など)

証券会社や銀行の口座残高の写し(ウェブサイトの写しも可)

金・銀(積立購入を含む)など、購入先の口座残高によって時価評価額が容易に把握できる貴金属

購入先の銀行等の口座残高の写し(ウェブサイトの写しも可)

投資信託

銀行、信託銀行、証券会社等の口座残高の写し(ウェブサイトの写しも可)

タンス預金(現金)

自己申告

負債(借入金・住宅ローンなど)

金銭消費貸借契約書など

生命保険

×

自動車

×

貴金属(腕時計・宝石など、時価評価額の把握が困難であるもの)

×

その他高価な価値のあるもの(絵画・骨董品・家財など)

×

(注)通帳の写しについて

 次のページの写しが必要です。必ず記帳してからコピーしてください。

  • 銀行名、口座番号、口座名義人等が記載されているページ
  • 最終残高(申請日の直近から2か月前までのもの)が記載されているページ

 なお、配偶者(内縁関係の者を含む)がいる場合は、配偶者名義の通帳の写しの提出も必要です。
 また、残高の多少に関わらず、所有する口座全ての提出が必要です。

 預貯金等の申告において、偽りその他の不正行為があった場合、軽減措置した額の返還に加え、最大で補足給付額の2倍の加算金を課すことが可能になりますので、適切な申請をお願いします。

手数料

無料

備考
  • 生活保護を受給している方は、上記「持参するもの」の(2)、(3)、(4)を提出する必要はありません。
受付窓口

福祉部 介護保険課 給付担当

郵送での申請

ファクスでの申請

不可

電子メールでの申請

不可

負担限度額認定証を紛失、破損してしまったら

負担限度額認定証 再交付 申請書

負担限度額認定証の紛失、破損等による再発行には、再交付申請を行う必要があります。

(注)市内転居に伴う住所変更の際は、再交付申請は不要です。口頭による申出で再交付されます。

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このページに関するお問い合わせ

福祉部 介護保険課 給付担当
市役所本庁舎1階
〒253-8686 茅ヶ崎市茅ヶ崎一丁目1番1号
電話:0467-81-7164 ファクス:0467-82-1435
お問い合わせ専用フォーム