指定第1号事業の指定（更新）・変更等の手続き（令和6年4月以降）

ページ番号　C1057211　 更新日　 令和6年4月5日

指定指定、指定更新申請、変更届、休止・廃止届、再開届　等

第1号事業の指定申請や指定更新、指定事項の変更、また、指定を受けている第1号事業を廃止又は休止しようとするときは、市長に届け出をしなければなりません。
届出様式をダウンロードし、期日までに提出してください。

対象サービス

• 国基準訪問型サービス
• 国基準通所型サービス
• 訪問型サービスA
• 通所型サービスA

申請期間

指定申請・指定更新申請

提出が必要なもの

• （新規指定申請の場合）指定申請書（別紙様式第3号（一））
• （指定更新申請の場合）指定更新申請書（別紙様式第3号（二））
• 付表（付表第3号）
• 添付書類・チェックリスト
• 添付書類・チェックリストにて添付が必要となっているもの
• 介護報酬の加算等に関する届出書について
  （注）当ページ下段、「加算届について」をご確認ください。

申請書様式

• 指定申請書 （Excel 32.2KB）
• 指定更新申請書 （Excel 27.4KB）

付表

• 訪問型サービス （Excel 25.1KB）
• 通所型サービス （Excel 45.4KB）

添付書類・チェックリスト（別添）

該当する指定サービスの様式をダウンロードしてください。また、添付書類・チェックリストにて必要な様式をご確認ください。

• 訪問型サービス （Excel 23.6KB）
• 通所型サービス （Excel 24.0KB）

標準様式1　従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表

添付書類・チェックリスト（別添）にて必要な様式をご確認のうえ、該当する指定サービスの様式をダウンロードしてください。

• 訪問型サービス （Excel 107.3KB）
• 通所型サービス （Excel 305.3KB）

標準様式2～5

添付書類・チェックリスト（別添）にて必要な様式をご確認のうえ、様式をダウンロードしてください。

• 標準様式2　平面図 （Excel 11.8KB）
• 標準様式3　設備等一覧 （Excel 12.9KB）
• 標準様式4　苦情処理 （Excel 10.7KB）
• 標準様式5　誓約書 （Excel 13.1KB）

変更届

提出が必要なもの

• 変更届出書
• 付表
• 84円切手を貼った返信先明記の長3型封筒
• 指定事項変更届等の提出に関する届出受理票
• 「変更の届出が必要な事項及び添付書類一覧」にて添付が必要となっているもの。
  （注）標準様式を使用する場合は、「指定申請、指定更新申請」にて掲載している様式と共通です。

変更の届出が必要な事項及び添付書類一覧は次のファイルをご確認ください。

• 変更の届出が必要な事項及び添付書類一覧 （Excel 23.9KB）

申請書様式

• 変更届出書 （Excel 20.4KB）
• 届出受理票 （Excel 18.0KB）

その他

加算届について

• 第1号事業支給費の加算に関する事項について
• 介護職員処遇改善加算等の届出等について

老人福祉法に基づく老人居宅生活支援事業等に係る指定事項変更時の届出について

老人福祉法に基づき、届出が必要な場合があります。詳細は神奈川県高齢福祉課へご確認ください。

• 介護情報サービスかながわ　（外部リンク）

避難確保等計画について

平成29年6月の水防法、土砂災害警戒区域等における土砂災害防止対策の推進に係る法律（土砂災害防止法）の改正に基づき、河川の氾濫等の浸水想定区域内及び土砂災害警戒区域内に所在する要配慮者利用施設（施設系サービス）の所有者または管理者は、洪水時または土砂災害時の円滑かつ迅速な避難の確保を図ることを目的に、避難確保計画の作成や訓練の実施が義務付けられました。該当する施設については、避難確保計画を作成してください。

　詳しくは次のページをご覧ください。

• 要配慮者利用施設における避難確保計画の作成等について

（注）避難確保計画に変更・修正があった場合には、市へ届出が必要です。

廃止・休止届

提出が必要なもの

• 廃止・休止届出書
• 利用者の対応等について（任意様式）

• 廃止・休止届 （Excel 21.6KB）

再開届

• 再開届出書

• 再開届出書 （Excel 18.7KB）

茅ヶ崎市介護予防・日常生活支援総合事業に関する要綱等について

後日掲載します。