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予防接種実施依頼書の交付申請について

ページ番号 C1016982  更新日  平成30年10月4日

市外の医療機関で定期予防接種を受ける場合、事前に予防接種実施依頼書の申請が必要です

里帰り等のやむをえない理由により、茅ヶ崎市と委託契約を締結していない医療機関で予防接種を受ける場合、事前に「予防接種実施依頼書」の交付申請をしてください。予防接種後に所定の申請手続きをしていただければ、受けた予防接種の費用を茅ヶ崎市が保護者へ払い戻します(ただし上限額あり)。

(注)予防接種実施依頼書とは、万が一定期予防接種によって健康被害が発生した場合に茅ヶ崎市が健康被害救済のための手続きをすることを明らかにする書類です。

(注)市と予防接種委託契約を締結している医療機関については、下記リンクよりご確認ください。

手続きの流れ

申請から予防接種までの流れ

  1. 市保健所健康増進課に「予防接種実施依頼書」の発行をお申込みください。お申込み方法は次のとおりです。「茅ヶ崎市予防接種実施依頼書交付申請書(下記リンクよりダウンロード可)」に必要事項を記入し、市保健所健康増進課にご提出ください(郵送可)。
    送付先:〒253-8660 茅ヶ崎市茅ヶ崎1-8-7
    保健所健康増進課 こども健康・予防接種担当
  2. 予防接種実施依頼申請に基づき、茅ヶ崎市が予防接種実施依頼書を申請者に送付します(申請から約10日程度かかります)。
  3. 予防接種実施依頼書・母子健康手帳・予防接種予診票冊子(お子様が生後2か月、1歳、3歳、6歳になる年度の4月、9歳、11歳になる前の月に、ご自宅に送付されます)の3点をご持参の上、接種医療機関で予防接種を受けてください。
     
    予防接種予診票冊子について
    • 市が予診票冊子を送付する前に、予防接種実施依頼書の申請を市が受理した場合、送付先を予防接種をお受けになるご滞在先に変更させていただくことが可能です。予診票冊子がお手元にない場合は、早めにお申し込みください。
    • すでに予診票冊子がご自宅へ送付されており、ご滞在先までお持ちいただいていない場合は、ご自宅からご滞在先へ郵送等で送付していただきますようお願いいたします。
      (注)ご自宅から郵便を送ることのできる方がいない等、やむを得ない事情がある場合は、市保健所健康増進課までお問い合わせください。
  4. 医療機関に予防接種にかかった費用を支払い、予防接種予診票・領収書を受け取ってください。

予防接種を受けた後

「予防接種実施依頼書」に基づき予防接種を受けた後は、速やかに予防接種費用償還払い(払い戻し)の申請をお願いします。

(注)事前に「予防接種実施依頼書」を発行していない予防接種は、償還払い(払い戻し)制度の対象外となります。

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このページに関するお問い合わせ

保健所 健康増進課 こども健康・予防接種担当
〒253-8660 茅ヶ崎市茅ヶ崎一丁目8番7号
電話:0467-38-3331 ファクス:0467-38-3332

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