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委託医療機関以外で予防接種を受ける場合

ページ番号 C1016982  更新日  平成29年10月16日

平成28年6月1日よりこども定期接種費用の償還払いを開始しました

里帰り等のやむをえない理由で、茅ヶ崎市と委託契約を締結していない医療機関で予防接種を受ける場合、事前に「予防接種実施依頼書」の発行をお申込みいただいたうえで、予防接種後に所定の申請手続きをしていただければ、受けた予防接種の費用を茅ヶ崎市が払い戻します(ただし上限額あり)。

対象者

原則、茅ヶ崎市に居住している方で、市の発行する「予防接種実施依頼書」に基づき、市と委託契約を締結していない医療機関で平成28年4月1日以降にお子さんの定期接種を受けた方

補助金額

予防接種に支払った費用(ただし、限度額があります。詳細は下記の限度額表をご覧ください)。
(注)現在茅ヶ崎市と委託契約をしている医療機関に支払っている各予防接種の支払単価を上限とします。

申請期間

予防接種実施依頼書に基づいた予防接種のうち、最終接種日から1年以内
(注)予防接種後は、速やかな申請をお願いします。

手続きの流れ

事前に必ず「予防接種実施依頼書」の発行をお申込みください

  1. 保健所健康増進課に「予防接種実施依頼書」の発行をお申込みください。お申込み方法は次のとおりです。
    「茅ヶ崎市予防接種実施依頼書交付申請書(下記リンクよりダウンロード可)」に必要事項を記入し、保健所健康増進課にご提出ください(郵送可)。
     送付先:〒253-8660 茅ヶ崎市茅ヶ崎1-8-7
           保健所健康増進課 こども健康・予防接種担当
     

2.予防接種実施依頼申請に基づき、茅ヶ崎市が予防接種実施依頼書・予防接種予診票(茅ヶ崎市提出用)を申請者に送付します(申請から約1~2週間かかります)。

3.予防接種実施依頼書・母子健康手帳・予防接種予診票(茅ヶ崎市提出用)の3点をご持参の上、接種医療機関で予防接種を受けてください。
その際、予防接種にかかった費用を支払い、予防接種予診票(茅ヶ崎市提出用)・領収書を医療機関から受け取ってください。

4.接種後は、速やかに「茅ヶ崎市乳幼児等予防接種費用補助金交付申請書」(予防接種実施依頼書の発行時、同封させていただく書類です。紛失された場合は、下記からダウンロード可)に次の書類を添えて、保健所健康増進課窓口で償還払い(払い戻し)申請をしてください。
(1)領収書
(2)接種後の予診票(原則、茅ヶ崎市が発行した予診票)
  (注)やむを得ず予診票を提出できない場合は、母子健康手帳でも可。
(3)振込先口座のわかるもの(通帳等)
(4)保護者の印鑑(シャチハタ不可)
(5)委任状(申請者と振込先の口座名義人が異なる場合に必要です)

償還払い制度の対象にならない場合

次の方は償還払い制度の対象になりませんので、ご注意ください。

  • 事前に「予防接種実施依頼書」を発行しないで予防接種を受けた場合
  • 定期予防接種の範囲外(接種年齢等)で予防接種を受けた場合

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このページに関するお問い合わせ

保健所 健康増進課 こども健康・予防接種担当
〒253-8660 茅ヶ崎市茅ヶ崎一丁目8番7号
電話:0467-38-3331 ファクス:0467-38-3332

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