地域密着型サービス等の指定申請等（令和6年4月以降）

ページ番号　C1057064　 更新日　 令和6年4月5日

指定申請、指定更新申請、変更届、廃止・休止届、再開届　等

地域密着型サービス等の指定申請や指定更新、指定事項の変更、また、指定を受けている地域密着型サービス事業所等を廃止又は休止しようとするときは、市長に届け出をしなければなりません。
届出様式をダウンロードし、期日までに提出してください。

対象サービス

• 定期巡回・随時対応型訪問介護看護
• 夜間対応型訪問介護
• 地域密着型通所介護（療養通所介護）
• （介護予防）認知症対応型通所介護
• （介護予防）小規模多機能型居宅介護
• （介護予防）認知症対応型共同生活介護
• 地域密着型特定施設入居者生活介護
• 地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護
• 看護小規模多機能型居宅介護
• 居宅介護支援
• 介護予防支援

申請期間

指定申請・指定更新申請

提出が必要なもの

• （新規指定申請の場合）指定申請書（別紙様式第2号（一））
• （指定更新申請の場合）指定更新申請書（別紙様式第2号（二））
• 付表（付表第2号）
• 添付書類・チェックリスト
• 添付書類・チェックリストにて添付が必要となっているもの
• 介護報酬の加算等に関する届出書について
  （注）当ページ下段、「加算届について」をご確認ください。

申請書様式

• 指定申請書 （Excel 28.4KB）
• 指定更新申請書 （Excel 27.9KB）

付表

該当する指定サービスの様式をダウンロードしてください。

• 付表 （Zip 306.0KB）

添付書類・チェックリスト

添付書類・チェックリストにて必要な様式をご確認ください。また、必要に応じて、以降に掲載の標準様式をダウンロードしてください。

• 添付書類・チェックリスト （Zip 205.3KB）

標準様式

• 標準様式1_従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表 （Zip 2.1MB）
  該当する指定サービスの様式をダウンロードしてください。
• 標準様式2_管理者の経歴書 （Excel 16.8KB）
• 標準様式3_平面図 （Excel 11.8KB）
• 標準様式4_備品等一覧表 （Zip 95.1KB）
  該当する指定サービスの様式をダウンロードしてください。
• 標準様式5_利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要 （Excel 10.9KB）
• 標準様式6_誓約書 （Excel 24.0KB）
• 標準様式7_当該事業所に勤務する介護支援専門員一覧 （Excel 10.6KB）

変更届

提出が必要なもの

• 変更届出書
• 付表　（注）様式は、「指定申請、指定更新申請」にて掲載しているものと共通です。
• 84円切手を貼った返信先明記の長3形封筒
• 指定事項変更届等の提出に関する届出受理票
• 「変更の届出が必要な事項及び添付書類一覧」にて添付が必要となっているもの。
  （注）標準様式を使用する場合は、「指定申請、指定更新申請」にて掲載している様式と共通です。

変更の届出が必要な事項及び添付書類一覧は次のファイルをご確認ください。

• 変更の届出が必要な事項及び添付書類一覧 （Excel 16.8KB）

申請書様式

• 変更届出書 （Excel 21.7KB）
• 指定事項変更届等の提出に関する届出受理票 （Excel 18.0KB）

その他

加算届

詳しくは次のページをご確認ください。

• 地域密着型サービス等の加算について（令和6年4月以降）

地域密着型サービス事業所の業務管理体制の整備

介護サービス事業者（法人）は、法令遵守等の業務管理体制の整備が義務付けられ、届出を行う必要があります。

詳しくは次のページをご確認ください。

• 地域密着型サービス事業所の業務管理体制の整備に関する届出について

老人福祉法に基づく老人居宅生活支援事業等に係る指定事項変更時の届出

茅ヶ崎市から地域密着型（介護予防）サービス事業者としての指定を受け、市内に事業所が所在する事業者は、介護保険課へ老人福祉法に基づく届出を行う必要があります。

詳しくは次のページをご確認ください。

• 老人福祉法に基づく老人居宅生活支援事業等の届出

廃止・休止届

提出が必要なもの

• 廃止・休止届出書
• 利用者の対応等について（任意様式）

• 廃止・休止届出書 （Excel 21.8KB）

再開届

届出に必要なもの

• 再開届出書

• 再開届出書 （Excel 18.9KB）