不育症治療費補助金交付申請書

茅ヶ崎市では、協力医療機関で不育症の診断後に実施した治療および検査を受けられたご夫婦に対し、治療費の一部助成を行っています。茅ヶ崎市不育症治療費助成に必要な申請書は以下をご確認ください。

受付窓口

保健所 地域保健課 保健指導担当

住所：〒253-8660 茅ヶ崎市茅ヶ崎一丁目8番7号
電話：0467-38-3314

申請書類

1．申請に必要な書類

• 補助金交付申請書 （PDF 54.9KB）
• 補助金交付申請書（記入例） （PDF 263.4KB）
• 別紙1　不育症診断書等証明書 （PDF 109.4KB）
• 別紙2　不育症治療実施証明書 （PDF 278.5KB）
  別紙2は、協力医療機関からの紹介先がある場合に必要な書類です。
• （注釈）別紙1、別紙2について （PDF 454.4KB）
• 同意書 （PDF 65.2KB）
• 同意書（記入例） （PDF 161.4KB）

2．助成金決定後に必要な書類

• 請求書 （PDF 108.8KB）
• 請求書（記入例） （PDF 231.8KB）