介護保険認定関係書類情報提供請求書兼誓約書

ページ番号　C1052039　更新日　令和8年4月17日

今後移行を予定している介護情報基盤に対応するため、

介護保険認定関係書類情報提供請求書兼誓約書の様式を一部変更します。

請求する際は以下の様式を使用し、包括同意がある場合でも、両面印刷してください。

申請期間

審査会開催日の2営業日以降

持参するもの

・介護保険認定関係書類情報提供請求書兼誓約書

・事業者請求の場合は、事業者が発行したことがわかる顔写真付きの身分証明書、または介護支援専門員証と名刺等

郵送での申請

・介護保険認定関係書類情報提供請求書兼誓約書

・切手を貼った返信用封筒（A3用紙1枚が入るもの）

・「持参するもの」に記載の身分証明書の写し

ファクスでの申請

不可

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福祉部介護保険課認定担当
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