第3号様式(第4条関係)
患者等搬送用自動車届　（共通）	
種別	□寝台車　　　　□寝台・車椅子兼用車　　□車椅子専用車	
車両への収容方法	□ストレッチャー　□リフト　　　　　　　□スロープ	
車種（形式）		塗色		
車両番号		定員	人　	
患者等収容部分の大きさ	長さ	ｃｍ　	
	幅	ｃｍ　	
	高さ	ｃｍ　	
換気装置	有　・　無	冷房装置	有　・　無	
暖房装置	有　・　無	通信装置種別	電話・無線・ファクシミリ	
ストレッチャーの固定装置	有　・　無	ストレッチャーの患者固定用ベルト	有　・　無	
車椅子の固定装置	有　・　無	その他		
ストレッチャーの大きさ	長さ	ｃｍ　	幅	ｃｍ　	高さ	ｃｍ　	
消毒表示の表示位置		
積載資器材	
品名	数量	品名		
○バッグバルブマスク		はさみ		
ポケットマスク		マスク		
○敷物		○ピンセット		
保温用毛布		手袋		
担架		膿盆汚物入れ		
○枕		体温計		
三角巾		※○自動体外式除細動器（ＡＥＤ）		
ガーゼ		その他			
包帯					
タオル					
ばんそうこう					
噴霧消毒器					
消毒薬（種類　　　　　　）					
注　1　患者等搬送用自動車「※」は任意
　　2　患者等搬送用自動車（車椅子専用）「○」は任意