第2号様式(第4条関係)
乗務員名簿	
番号	氏名	生年月日
(年齢)　　	患者等搬送乗務員適任証	
			患者等搬送乗務員適任証（車椅子専用）	
			交付機関名	交付年月日	種別	
			適任証番号			
		T･S･H
・　　　・		年　　月　　日	□患者等搬送

□車椅子専用	
		(　　　　歳)				
		T･S･H
・　　　・		年　　月　　日	□患者等搬送

□車椅子専用	
		(　　　　歳)				
		T･S･H
・　　　・		年　　月　　日	□患者等搬送

□車椅子専用	
		(　　　　歳)				
		T･S･H
・　　　・		年　　月　　日	□患者等搬送

□車椅子専用	
		(　　　　歳)				
		T･S･H
・　　　・		年　　月　　日	□患者等搬送

□車椅子専用	
		(　　　　歳)				
		T･S･H
・　　　・		年　　月　　日	□患者等搬送

□車椅子専用	
		(　　　　歳)				
		T･S･H
・　　　・		年　　月　　日	□患者等搬送

□車椅子専用	
		(　　　　歳)				
		T･S･H
・　　　・		年　　月　　日	□患者等搬送

□車椅子専用	
		(　　　　歳)				
		T･S･H
・　　　・		年　　月　　日	□患者等搬送

□車椅子専用	
		(　　　　歳)				
		T･S･H
・　　　・		年　　月　　日	□患者等搬送

□車椅子専用	
		(　　　　歳)