第１８号様式（第２０条関係）

基礎講習・基礎講習（車椅子専用）・定期講習受講申請書

年　　　　月　　　　日　

　茅ヶ崎市消防長

（申請者） 　　　　　　　　　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　　　　　　　

事業所名　　　　　　　　　　　　　　　　　

氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　

　基礎講習・基礎講習（車椅子専用）・定期講習の受講を次のとおり申請します。
	
区分	　　　1　患者等搬送乗務員基礎講習

　　　2　患者等搬送乗務員（車椅子専用）基礎講習

　　　3　患者等搬送乗務員定期講習（共通）	
ふりがな		
氏名		
生年月日	年　　　　月　　　　日生	
住所	電話　　　　―　　　　―　　　　	
勤務先	　（名称）	
	　（所在地）

電話　　　　―　　　　―　　　　	
※受付欄		※経過欄		
注　　※欄は記入しないで下さい。