第１７号様式（第１８条関係）

患者等搬送乗務員適任証・患者等搬送乗務員（車椅子専用）適任証交付(再交付）申請書

年　　　　月　　　　日　

　茅ヶ崎市消防長

（申請者）　　　　　　　　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　　　　　　　

氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　

連絡先電話番号　　　　　（　　　　）　　　　　

　患者等搬送乗務員適任証・患者等搬送乗務員（車椅子専用）適任証の交付（再交付）について次のとおり届け出ます。	
（ふりがな）
氏名		（写真）	
住所			
生年月日	　　　　　　年　　　月　　　日　生		
申請要件	　1　第１８条第１項該当者

　2　第１８条第２項該当者

　3　再交付（　　　年　　　月　　　日　交付・　　　　　　　　号）
　　 （再交付理由：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　	
適任証種別	　1　患者等搬送乗務員適任証

　2　患者等搬送乗務員（車椅子専用）適任証	
交付年月日	年　　月　　日	交付番号	第　　　　　　号	
特記事項		受付欄		
注　1　太枠線内は記入しないで下さい。
　　2　写真（６ヶ月以内撮影、正面、上半身、脱帽、縦３ｃｍ×横２．５ｃｍ）を貼付して下さい。
　　3　申請要件に該当することを証明する書面（写しでも可）を添付して下さい。
　　4　再交付申請で汚損及び破損の場合は、当該適任証を添付して下さい。