第１３号様式（第１４条関係）

患者等搬送事業・患者等搬送事業(車椅子専用）休止届出書

年　　　　月　　　　日　

　茅ヶ崎市消防長

（届出者）　　　　　　　　　　　　　　　　　　
所在地　　　　　　　　　　　　　　　　　　

事業所名　　　　　　　　　　　　　　　　　　

代表者氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　患者等搬送事業・患者等搬送事業（車椅子専用）の休止について次のとおり届け出ます。
	
事業所名		
所在地	電話　　　　　（　　　　）　　　　　　	
認定年月日	年　　　月　　　日　	認定番号	　第　　　　号	
休止予定期間	年　　　月　　　日　から　　年　　　月　　　日　まで	
休止内容	　1　全部

　2　一部（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）	
休止理由		
備考		※受付欄		
注　1　「休止内容」の欄は、該当する番号に○印を付けてください。
　　2　※印の欄は記入しないでください。