第１２号様式（第１４条関係）

患者等搬送事業・患者等搬送事業(車椅子専用）事故発生報告書

年　　　　月　　　　日　

　茅ヶ崎市消防長

（報告者）　　　　　　　　　　　　　　　　　　
所在地　　　　　　　　　　　　　　　　　　

事業所名　　　　　　　　　　　　　　　　　　

代表者氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　患者等搬送事業・患者等搬送事業（車椅子専用）にかかる事故について次のとおり報告します。
	
事業所名		
所在地	電話　　　　　（　　　　）　　　　　	
責任者氏名		
事故発生年月日	　　　　　　　　　　　　年　　　　月　　　　日	
事故の概要		
経過措置		
※摘要		

注　1　※印の欄は記入しないでください。