第１１号様式（第１２条関係）

患者等搬送事業・患者等搬送事業(車椅子専用）認定失効届出書

年　　　　月　　　　日　

　茅ヶ崎市消防長

（届出者）　　　　　　　　　　　　　　　　　
所在地　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

事業所名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

代表者氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　患者等搬送事業・患者等搬送事業（車椅子専用）認定の失効について次のとおり届け出ます。
	
事業所名		
所在地	電話　　　　　（　　　　）　　　　　	
認定年月日	年　　　 月　　　 日　	認定番号	　第　　　　号	
失効年月日	年　　　　　月　　　　　日　　　　	
失効内容	　1　国土交通大臣の許可等の取消又は失効

　2　患者等搬送事業の廃止

　3　認定の有効期限の満了	
備考		※受付欄		

注　1　「失効内容」の欄は、該当する番号に○印を付けてください。
　　2　※印の欄は記入しないでください。