第１０号様式（第１１条関係）

認定証等交付申請書（再交付・増車）

年　　　　月　　　　日　

　茅ヶ崎市消防長

（申請者）　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
所在地　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

事業所名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

代表者氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　認定証等の交付（再交付・増車）について次のとおり申請いたします。	
事業所名		
申請対象	　1　患者等搬送事業認定証

　2　患者等搬送事業認定マーク

　3　患者等搬送用自動車認定マーク

　4　患者等搬送事業（車椅子専用）認定証

　5　患者等搬送事業（車椅子専用）認定マーク

　6　患者等搬送用自動車(車椅子専用）認定マーク	
認定証又は認定マークの交付年月日及び認定番号	　　　　　年　　　　月　　　　日交付
　　　　　第　　　　　　　　　号	
再交付の理由		
再交付年月日	　　　　年　　　　月　　　　日再交付	受付欄		
有効期限	　　　年　　　　月　　　　日まで			
注　1　申請対象の欄は、該当する番号に○印を付けてください。
　　2　太線枠内は、記入しないでください。