第1号様式(第4条関係)

患者等搬送事業・患者等搬送事業（車椅子専用）認定（更新）申請書

年　　月　　日　

　茅ヶ崎市消防長	
	（申請者）
所在地	
	名称	
	代表者氏名
　	
　　患者等搬送事業・患者等搬送事業（車椅子専用）の認定（更新）について、次のとおり申請します。	
事業所名		
所在地	電話　　　　　(　　　　)　　　　　　	
管理責任者・職氏名		
国土交通省免許登録番号		
定款に定める事業内容		
備考		※　受付		

注　1　※には記入しないでください。
　　2　必要な免許証の写し等、関係書類を添付してください。