第４号様式（第３条の５関係）（用紙　日本産業規格Ａ４縦長型）

多　頭　飼　養　廃　止　等　届　出　書
　年　　月　　日　
茅ヶ崎市保健所長　殿

届出者　郵便番号

法人にあつては、名称及び代表者の氏名

住所
　　　　　　　　　氏名
電話

神奈川県動物の愛護及び管理に関する条例第８条の２第３項の規定により、次のとおり届け出ます。

１　施設の所在地
２　廃止等年月日
３　廃止等の理由