様式１
行事開催届
年　　　月　　　日
茅ヶ崎市保健所長　あて
届出者（主催者等）

（法人にあっては、主たる事務所の所在地、名称及び代表者氏名）	住所	電話番号（　　　　）　　　－　　　　	
	氏名		
次のとおり届け出ます。
臨時的な行事の開催場所
（所在地等）		
臨時的な行事の名称		
臨時的な行事の開催期間	　　　　年　　　月　　　日　　　時　　　分から
　　　　年　　　月　　　日　　　時　　　分まで	
※雨天の場合	決行・中止・延期
年　　月　　日　　時　　分から 
　※延期の場合
年　　月　　日　　時　　分まで 	
来場見込人数		
出店予定件数
（食品を取扱う出店のみ）		
備考	担当者氏名：

担当者連絡先：
(必ず連絡のとれる
　　　　　電話番号)	
添付書類
　・公共性のある臨時的な行事の概要が分かる書類（実施要領等（地方公共団体等が後援する場合は、後援に関する書類を含む。））
　・公共性のある臨時的な行事の開催場所のレイアウト図（店舗、給水、トイレ等の配置が記載されたもの。）
様式２
臨時出店者（調理）一覧表

No.	店名	臨時出店者の氏名
（団体名等）	提供する食品の品目	予定食数	

					

					

					

様式３
臨時出店者（調理）の詳細

店名		
臨時出店者の住所、氏名
（団体名及び代表者氏名）及び連絡先	住所

氏名（団体名及び代表者氏名）

連絡先	
他の臨時的な行事への出店	過去１年間で他の臨時的な行事へ出店したことが
ある　・　ない	
品目		
材料		
仕込み作業を行う場所の名称及び住所	名称

住所	
上記施設等での仕込み作業の内容		
会場での調理作業の内容等		
様式４
食品（市販品）販売出店者一覧表

No.	店名	臨時出店者の住所・
氏名（団体名）・連絡先	販売する食品の品目	予定
販売数	
		住所：
氏名(団体名)：
連絡先：			

					

					

					

様式５
臨時営業者（許可営業者）一覧表

No.	店名	臨時営業者の住所・
名称・連絡先	提供する食品の品目	許可番号※	
		住所　：
名称　：
連絡先：			

					

					

					
※	必要に応じて、営業許可証の写しを添付
様式６
営業届出営業者一覧表

No.	店名	届出営業者の住所・
名称・連絡先	販売する食品の品目	届出番号	
		住所　：
名称　：
連絡先：