第３号様式（第４条関係）
　年　　　月　　　日

臨時営業

　（宛先）茅ヶ崎市保健所長

食品営業許可申請書

食品衛生法第５５条第１項の規定に基づき次のとおり関係書類を提出します。

以下の情報は、官民データ活用推進基本法の目的に沿って、原則オープンデータとして公開します。
オープンデータとして公開することに不都合がある場合は、次の□にレ印を記入してください。（ □ ）
申 請 者 情 報	郵便番号	電話番号	ＦＡＸ番号	
	電子メールアドレス	法人番号	
	申請者住所（法人にあっては、所在地）	
	（ふりがな）	生年月日	
	申請者氏名（法人にあっては、その名称及び代表者の氏名）	年　　　月　　　日生	
	欠格事由	□　食品衛生法第５５条第２項各号のいずれにも該当しない。
□　食品衛生法第５５条第２項各号のいずれかに該当する。
　（該当事由　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）	
営 業 施 設 情 報	郵便番号	電話番号	ＦＡＸ番号	
	
１　営業施設の保管場所　　２ 営業者の住所　　３ 主たる営業地

電子メールアドレス	
	施設の所在地
　茅ヶ崎市内及び寒川町一円		
	自動車登録番号	使用水の種類	
		□　水道水（□　水道水　□　専用水道
　　　　　　□　簡易専用水道）
□　水道水以外の飲用に適する水	
	（ふりがな）	
	施設の名称、屋号又は商号	
	（ふりがな）	資格の種類		
	食品衛生管理者又は食品衛生責任者の氏名	受講した講習会	講習会の名称
受講年月日　　　年　　月　　日	
	営業の種類（主として取り扱う食品、添加物、器具又は容器包装）	自動販売機の型番	
	飲食店営業		
	営業の形態	屋台型臨時営業	
	ＨＡＣＣＰの取組	□　ＨＡＣＣＰに基づく衛生管理
□　ＨＡＣＣＰの考え方を取り入れた衛生管理	
業種に応じた情報	□　指定成分等含有食品を取り扱う施設

□　輸出食品取扱施設	
営 業 許 可 業 種	許可番号及び許可年月日	営業の種類（主として取り扱う食品、添加物、器具又は容器包装）	備　考	
	１	第 　 － 　　－    　号
年 　 　月　  　日			
	２	第  　－ 　　－    　号
年 　 　月　  　日			
	３	第  　－ 　　－    　号
年  　　月　  　日			
　備考　１　□のある欄は、該当する□にレ印を記入してください。
　　　　２　法人にあっては、「申請者情報」の欄の「生年月日」の欄は記入しないでください。
　　　　３　「自動車登録番号」の欄は、自動車において調理をする営業の場合に記入してください。
　　　　４　「ＨＡＣＣＰの取組」の欄は、食品衛生法施行令第３５条各号に掲げる営業の許可の有効期間の満了に際し引き続き営業の許可を受けようとする場合（複合型そうざい製造業又は複合型冷凍食品製造業にあっては、新規に営業の許可を申請する場合）に記入してください。
　　　　５　「営業許可業種」の欄は、食品衛生法第５５条第１項の許可の有効期間の満了に際し引き続き同一の許可を受けようとする場合及び営業の許可を受けた者が当該営業を譲渡した場合に記入してください。
　　　　６　次に掲げる図書を添付してください。ただし、営業を譲り受けた者で施設の構造及び設備を示す図面に変更がない場合は、当該図面の添付を省略することができます。
　　　　  (1) 施設の構造及び設備を示す図面
　　　　　(2) 食品衛生法第４８条第６項各号のいずれかに該当することを証する書面
　　　　　(3) 営業者に対する関係を証する図面
　　　　　(4) 営業を譲り受けた者にあっては、当該営業を譲り受けたことを証する書面
　　　　　(5) 食品製造業のとき（食品衛生法第５５条第１項の許可の有効期間の満了に際し引き続き同一の許可を受けようとする場合以外の場合におけるものを除く。）にあっては、製造方法の概要を記載した書類
　　　　　(6) 水道水以外の飲用に適する水を使用する場合にあっては、国公立の衛生試験機関等の水質検査成績書の写し
　　　　　(7) 食品の放射線照射業のとき（食品衛生法第５５条第１項の許可の有効期間の満了に際し引き続き同一の許可を受けようとする場合以外の場合におけるものを除く。）にあっては、放射性同位元素等使用許可証の写し