第3号様式(第4条関係)
海岸保全区域内施設等新設改築許可申請書
年　　月　　日　

　(宛先)茅ヶ崎市長	

申請者	住所又は所在地　　　　　　　　　　　　	
	氏名(法人にあっては、名称及び代表者名)	　	
	電話番号　　　　(　　　　)　　　　　	

　次のとおり海岸保全区域内の水面又は公共海岸の土地以外の土地において、施設等の新設・改築の許可を受けたいので、申請します。	
施設又は工作物を新設又は改築する場所	　	
施設又は工作物を新設又は改築する目的	　	
新設又は改築する施設又は工作物の概要	名称	　	
	構造	　	
	用途	　	
工事の方法	　	
工事の期間	　　　　年　　　月　　　日から　　　　年　　　月　　　日まで	
添付書類	□位置図　□実測平面図　□求積平面図　□工作物の構造図
□工事仕様書及び工事設計書
□その他(　　　　　　　　　　　　　　　　　　　)	
備考　1　添付書類は、海岸法施行取扱規則第4条第1項各号に掲げる書類です。
　　　2　実測平面図には、次の事項を図示してください。
　　　　(1)　新設又は改築をしようとする場所及びその場所の現況を明らかにしてください。
　　　　(2)　新設又は改築をしようとする場所の現況及び当該行為後の場所の状況が対比できるようにしてください。
　　　3　求積平面図及び工作物の構造図には、新設又は改築をしようとする場所の現況及び当該行為後の場所の状況が対比できるようにしてください。