令和　　年　　月　　日
工事成績評定に伴う確認書類等一覧
（建築新築編）

１．　：
２．工事等の名称　：
３．工事等の場所　：

現場代理人確認欄	
確認方法
	
評　価　対　象　項　目

	監督員確認欄			
		該当無し			
□	□	□	書類	工事カルテの登録は、監督職員の確認を受けた上で契約後１０日以内に行われている。	
□	□	□	書類・写真	建設業退職金共済制度の主旨を作業員等に説明するとともに、証紙の購入が適切に行われ、配布が受け払い簿等により適切に把握されている。	
	□		書類・写真・現場	工事規模に応じた人員、機械配置の施工となっている。	
	□	□	書類・写真・現場	緊急指示等に対する対応が速やかである。	
□	□		書類・写真・現場	施工体制一般について、指摘事項がなかった。又は、指摘事項に対する改善が速やかに（次回）実施された。	
	□		書類・現場	現場代理人として、工事全体の把握ができている。	
□	□		書類	書類整理、資料整理が適切に処理されている。	
	□		書類・現場	契約書、設計図書、指針等を良く理解し、現場に反映して工事を行っている。	
	□	□	書類・写真・現場	設計図書の照査が十分で現場との相違があった場合は適切に対応している。	
	□		書類・写真・現場	作業環境、気象、地質条件等の困難克服に努めている。	
	□		書類・写真・現場	主任技術者又は、監理技術者として技術的判断に優れ、良好な施工に努めた。	
□	□	□	書類・写真・現場	作業主任者を選任し配置している。（施行計画書への記載、現場標識、資格者証の携帯）	
□	□	□	書類・写真・現場	専門技術者を専任し、配置している。（選任届）	
□	□		書類・写真・現場	配置技術者について、指摘事項がなかった。又は、指摘事項に対する改善が速やかに（次回）実施された。	
□	□		書類・写真・現場	工事請負契約書約款又は契約書○条第○項第○号から○号に係わる設計図書の照査を行い、監督職員の確認を受けて施工を行っている。	
□	□		書類・現場	施工計画書と現場施工方法が一致している。	
□	□		書類・現場	施工計画書の内容が設計図書の内容及び現場条件を反映したものとなっている。	
	□		現場	現場内での整理整頓が日常的になされている。	
□	□	□	書類・写真	使用材料等の品質保証書等又は工事記録写真等が適切に整理されている。	
□	□		書類・写真	工事記録の整備が適時、的確になされている。（打合せ記録、品質管理簿、写真等）	
□	□	□	書類・写真・現場	建設廃棄物及びリサイクルへの取り組みが適切にされている。（マニフェスト）	
□	□	□	書類・写真・現場	工事全体で使用機械、車両等で低騒音、排出ガス対策機械を使用している。	
□	□		書類・写真・現場	段階確認、立会の申請が適切な時期に行われている。	
□	□		書類・写真・現場	施工管理について、指摘事項がなかった。又は、指摘事項に対する改善が速やかに（次回）実施された。	
□	□	□	書類・写真・現場	現場条件の変更への対応が積極的で処理が早く、また地元調整を積極的に行い円滑な工事進捗を行った。
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（工事のお知らせ）	
□	□		書類・現場	休日の確保を行っている。	
□	□	□	書類・現場	工程表の内容が検討され充実している。（工程表）	
□	□	□	書類・現場	夜間や休日等の作業が少なく、余裕をもって工期前に完成した。	
□	□		書類・写真・現場	工程管理について、指摘事項がなかった。又は、指摘事項に対する改善が速やかに（次回）実施された。	
□	□		書類・写真・現場	安全教育・訓練等を４時間／月以上適時、的確に実施し、記録が整備されている。（実施記録）	
□	□		書類・写真・現場	安全巡視、ＴＢＭ、ＫＹ等を実施し、記録を整備されている。（安全衛生日誌など）	
□	□		書類・写真・現場	新規入場者教育を実施し、実施内容に現場の特性が十分反映され、記録が整備されている。（教育資料）	
□	□	□	書類・写真・現場	使用機械、車両等の点検整備等がなされ、管理されている。（持込時・日常・法定点検、取扱者の任命・表示）	
	□	□	現場	重機操作に際して、誘導員配置や重機と人の行動範囲の分離措置がなされている。	
□	□	□	書類・写真・現場	山留め、仮締切等について、設置後の点検及び管理がチェックリスト等を用いて実施されている。
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（点検・管理状況記録）	
□	□	□	書類・写真・現場	足場や支保工について、組立完了時や使用中の点検及び管理がチェックリスト等を用いて実施されている。（同上）	
□	□	□	書類・写真・現場	工事現場における保安施設等の整備・設置・管理が的確であり、よく整備されている。	
□	□		書類・写真・現場	安全対策について、指摘事項がなかった。又は、指摘事項に対する改善が速やかに（次回）実施された。	
□	□	□	書類・写真・現場	工事施工にあたり、関係官公庁等の関係機関と調整し、トラブルの発生がない。（調整協議資料）	
□	□	□	書類・写真・現場	工事施工にあたり、地元との適切な調整を行った。（工事日誌等への記録）	
□	□	□	書類・写真・現場	積極的な地元対策を実施し、第三者からの苦情なかった。又は苦情によるトラブルが少なかった。	
□	□	□	書類・写真・現場	関連工事との調整を行い、関連工事を含む工事全体の円滑な進捗に寄与している。（打合せ記録）	
□	□		書類・写真・現場	対外関係について、指摘事項がなかった。又は、指摘事項に対する改善が速やかに（次回）実施された。	
□	□	□	書類・写真	出来形管理図又は出来形管理表が適切にまとめられており、確認できる。（竣工図・完成図）	
□	□	□	写真	出来形測定において、不可視部分の出来形が写真で的確に確認できる。	
□	□	□	書類・写真	自社の管理基準を設定し、適切に管理している。（社内基準、是正処置が施行計画書に明記）	
□	□	□	書類・写真	自社の写真管理基準等を設定し、創意工夫を持って適切に管理している。（社内基準）	
□	□	□	書類・写真・現場	出来形の形状、寸法が設計値（設計図書）を満足し、バラツキが少ない。	
□	□		書類・写真・現場	出来形の性能、機能が設計値（設計図書）を満足し、バラツキが少ない。	
□	□	□	書類・写真	品質管理方法が明確である。【矩体・仕上げ】（施行計画書への記載）	
□	□	□	写真・現場	施工計画書に定められた品質計画により管理されている。【矩体・仕上げ】	
□	□	□	書類・写真	材料の品質証明が適切である。【矩体・仕上げ】（製品検査、材料検査）	
□	□	□	書類・写真	請負者の品質計画による品質管理記録が整備されている。【矩体・仕上げ】	
□	□	□	書類・写真・現場	施工の品質・形状が適切で良好な施工である。【矩体・仕上げ】	
□	□	□	写真	不可視部分の写真記録が適切である。	
□	□	□	書類・写真	災害復旧工事及び施工条件の変更等による工期的な制約がある中で余裕をもって工事を完成させた。	
□	□	□	書類・写真	隣接する他の工事等との積極的な工程調整を行い、トラブルを回避した。	
□	□	□	書類・写真	地元調整を積極的に行い、トラブルも少なく、工期内に工事を完成させた。	
□	□	□	書類・写真	代休等を確保するなど、適切な人員管理と工程管理が地域住民に好印象を与えている。	
□	□	□	書類・写真	配置技術者（現場代理人等）の積極的な工程管理の姿勢が見られた。	
□	□	□	書類・写真	建設労働災害、公衆災害の防止への努力が顕著である。	
□	□	□	書類・写真	安全衛生管理体制を確立し、組織的に取り組んでいる。	
□	□	□	書類・写真	安全衛生管理活動が活発で他の模範となっている。	
□	□	□	書類・写真	安全管理に関する技術開発や創意工夫に取り組んでいる。	
□	□	□	書類・写真	安全協議会活動に積極的に取り組むなど、リーダーシップを発揮している。	
□	□	□	書類・写真	安全職場実現への取り組みが地域全体から評価されている。	
□	□	□	書類	高度技術・創意工夫・社会性等に関する実施状況	
　　※ 評価対象項目の内容が、書類又は写真で確認できるときは確認欄の□にレ点をし、確認方法欄の該当方法に○をしてください。
　　　 なお、確認方法欄の「現場」とは、監督員が現場で確認した場合となります。
　　※ 評価対象項目が該当しないときは、「該当無し」の欄の□にレ点をしてください。
契約者　　　　　　　　　　　　　　　　　現場代理人　　　　　　　　　　　　　　　　
令和　　年　　月　　日
工事成績評定に伴う確認書類等一覧
（建築改修編）

１．　：
２．工事等の名称　：
３．工事等の場所　：

現場代理人確認欄	
確認方法
	
評　価　対　象　項　目

	監督員確認欄			
		該当無し			
□	□	□	書類	工事カルテの登録は、監督職員の確認を受けた上で契約後１０日以内に行われている。	
□	□	□	書類・写真	建設業退職金共済制度の主旨を作業員等に説明するとともに、証紙の購入が適切に行われ、配布が受け払い簿等により適切に把握されている。	
	□		書類・写真・現場	工事規模に応じた人員、機械配置の施工となっている。	
	□	□	書類・写真・現場	緊急指示等に対する対応が速やかである。	
□	□		書類・写真・現場	施工体制一般について、指摘事項がなかった。又は、指摘事項に対する改善が速やかに（次回）実施された。	
	□		書類・現場	現場代理人として、工事全体の把握ができている。	
□	□		書類	書類整理、資料整理が適切に処理されている。	
	□		書類・現場	契約書、設計図書、指針等を良く理解し、現場に反映して工事を行っている。	
	□	□	書類・写真・現場	設計図書の照査が十分で現場との相違があった場合は適切に対応している。	
	□		書類・写真・現場	作業環境、気象、地質条件等の困難克服に努めている。	
	□		書類・写真・現場	主任技術者又は、監理技術者として技術的判断に優れ、良好な施工に努めた。	
□	□	□	書類・写真・現場	作業主任者を選任し配置している。（施行計画書への記載、現場標識、資格者証の携帯）	
□	□	□	書類・写真・現場	専門技術者を専任し、配置している。（選任届）	
□	□		書類・写真・現場	配置技術者について、指摘事項がなかった。又は、指摘事項に対する改善が速やかに（次回）実施された。	
□	□		書類・写真・現場	工事請負契約書約款又は契約書○条第○項第○号から○号に係わる設計図書の照査を行い、監督職員の確認を受けて施工を行っている。	
□	□		書類・現場	施工計画書と現場施工方法が一致している。	
□	□		書類・現場	施工計画書の内容が設計図書の内容及び現場条件を反映したものとなっている。	
	□		現場	現場内での整理整頓が日常的になされている。	
□	□	□	書類・写真	使用材料等の品質保証書等又は工事記録写真等が適切に整理されている。	
□	□		書類・写真	工事記録の整備が適時、的確になされている。（打合せ記録、品質管理簿、写真等）	
□	□	□	書類・写真・現場	建設廃棄物及びリサイクルへの取り組みが適切にされている。（マニフェスト）	
□	□	□	書類・写真・現場	工事全体で使用機械、車両等で低騒音、排出ガス対策機械を使用している。	
□	□		書類・写真・現場	段階確認、立会の申請が適切な時期に行われている。	
□	□		書類・写真・現場	施工管理について、指摘事項がなかった。又は、指摘事項に対する改善が速やかに（次回）実施された。	
□	□	□	書類・写真・現場	現場条件の変更への対応が積極的で処理が早く、また地元調整を積極的に行い円滑な工事進捗を行った。
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（工事のお知らせ）	
□	□		書類・現場	休日の確保を行っている。	
□	□	□	書類・現場	工程表の内容が検討され充実している。（工程表）	
□	□	□	書類・現場	夜間や休日等の作業が少なく、余裕をもって工期前に完成した。	
□	□		書類・写真・現場	工程管理について、指摘事項がなかった。又は、指摘事項に対する改善が速やかに（次回）実施された。	
□	□		書類・写真・現場	安全教育・訓練等を４時間／月以上適時、的確に実施し、記録が整備されている。（実施記録）	
□	□		書類・写真・現場	安全巡視、ＴＢＭ、ＫＹ等を実施し、記録を整備されている。（安全衛生日誌など）	
□	□		書類・写真・現場	新規入場者教育を実施し、実施内容に現場の特性が十分反映され、記録が整備されている。（教育資料）	
□	□	□	書類・写真・現場	使用機械、車両等の点検整備等がなされ、管理されている。（持込時・日常・法定点検、取扱者の任命・表示）	
	□	□	現場	重機操作に際して、誘導員配置や重機と人の行動範囲の分離措置がなされている。	
□	□	□	書類・写真・現場	山留め、仮締切等について、設置後の点検及び管理がチェックリスト等を用いて実施されている。
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（点検・管理状況記録）	
□	□	□	書類・写真・現場	足場や支保工について、組立完了時や使用中の点検及び管理がチェックリスト等を用いて実施されている。（同上）	
□	□	□	書類・写真・現場	工事現場における保安施設等の整備・設置・管理が的確であり、よく整備されている。	
□	□		書類・写真・現場	安全対策について、指摘事項がなかった。又は、指摘事項に対する改善が速やかに（次回）実施された。	
□	□	□	書類・写真・現場	工事施工にあたり、関係官公庁等の関係機関と調整し、トラブルの発生がない。（調整協議資料）	
□	□	□	書類・写真・現場	工事施工にあたり、地元との適切な調整を行った。（工事日誌等への記録）	
□	□	□	書類・写真・現場	積極的な地元対策を実施し、第三者からの苦情なかった。又は苦情によるトラブルが少なかった。	
□	□	□	書類・写真・現場	関連工事との調整を行い、関連工事を含む工事全体の円滑な進捗に寄与している。（打合せ記録）	
□	□		書類・写真・現場	対外関係について、指摘事項がなかった。又は、指摘事項に対する改善が速やかに（次回）実施された。	
□	□	□	書類・写真	出来形管理図又は出来形管理表が適切にまとめられており、確認できる。（竣工図・完成図）	
□	□	□	写真	出来形測定において、不可視部分の出来形が写真で的確に確認できる。	
□	□	□	書類・写真	自社の管理基準を設定し、適切に管理している。（社内基準、是正処置が施行計画書に明記）	
□	□	□	書類・写真	自社の写真管理基準等を設定し、創意工夫を持って適切に管理している。（社内基準）	
□	□	□	書類・写真・現場	出来形の形状、寸法が設計値（設計図書）を満足し、バラツキが少ない。	
□	□		書類・写真・現場	出来形の性能、機能が設計値（設計図書）を満足し、バラツキが少ない。	
□	□	□	書類・写真	品質管理方法が明確である。（施行計画書への記載）	
□	□	□	写真・現場	施工計画書に定められた品質計画により管理されている。	
□	□	□	書類・写真	材料の品質証明が適切である。（製品検査、材料検査）	
□	□	□	書類・写真	請負者の品質計画による品質管理記録が整備されている。	
□	□	□	書類・写真・現場	品質・形状が適切で良好な施工である。	
□	□	□	書類・写真	災害復旧工事及び施工条件の変更等による工期的な制約がある中で余裕をもって工事を完成させた。	
□	□	□	書類・写真	隣接する他の工事等との積極的な工程調整を行い、トラブルを回避した。	
□	□	□	書類・写真	地元調整を積極的に行い、トラブルも少なく、工期内に工事を完成させた。	
□	□	□	書類・写真	代休等を確保するなど、適切な人員管理と工程管理が地域住民に好印象を与えている。	
□	□	□	書類・写真	配置技術者（現場代理人等）の積極的な工程管理の姿勢が見られた。	
□	□	□	書類・写真	建設労働災害、公衆災害の防止への努力が顕著である。	
□	□	□	書類・写真	安全衛生管理体制を確立し、組織的に取り組んでいる。	
□	□	□	書類・写真	安全衛生管理活動が活発で他の模範となっている。	
□	□	□	書類・写真	安全管理に関する技術開発や創意工夫に取り組んでいる。	
□	□	□	書類・写真	安全協議会活動に積極的に取り組むなど、リーダーシップを発揮している。	
□	□	□	書類・写真	安全職場実現への取り組みが地域全体から評価されている。	
□	□	□	書類	高度技術・創意工夫・社会性等に関する実施状況	
　　※ 評価対象項目の内容が、書類又は写真で確認できるときは確認欄の□にレ点をし、確認方法欄の該当方法に○をしてください。
　　　 なお、確認方法欄の「現場」とは、監督員が現場で確認した場合となります。
　　※ 評価対象項目が該当しないときは、「該当無し」の欄の□にレ点をしてください。

契約者　　　　　　　　　　　　　　　　　現場代理人　　　　　　　　　　　　　　　
令和　　年　　月　　日
工事成績評定に伴う確認書類等一覧
（電気・設備編）

１．　：
２．工事等の名称　：
３．工事等の場所　：

現場代理人確認欄	
確認方法
	
評　価　対　象　項　目

	監督員確認欄			
		該当無し			
□	□	□	書類	工事カルテの登録は、監督職員の確認を受けた上で契約後１０日以内に行われている。	
□	□	□	書類・写真	建設業退職金共済制度の主旨を作業員等に説明するとともに、証紙の購入が適切に行われ、配布が受け払い簿等により適切に把握されている。	
	□		書類・写真・現場	工事規模に応じた人員、機械配置の施工となっている。	
	□	□	書類・写真・現場	緊急指示等に対する対応が速やかである。	
□	□		書類・写真・現場	施工体制一般について、指摘事項がなかった。又は、指摘事項に対する改善が速やかに（次回）実施された。	
	□		書類・現場	現場代理人として、工事全体の把握ができている。	
□	□		書類	書類整理、資料整理が適切に処理されている。	
	□		書類・現場	契約書、設計図書、指針等を良く理解し、現場に反映して工事を行っている。	
	□	□	書類・写真・現場	設計図書の照査が十分で現場との相違があった場合は適切に対応している。	
	□		書類・写真・現場	作業環境、気象、地質条件等の困難克服に努めている。	
	□		書類・写真・現場	主任技術者又は、監理技術者として技術的判断に優れ、良好な施工に努めた。	
□	□	□	書類・写真・現場	作業主任者を選任し配置している。（施行計画書への記載、現場標識、資格者証の携帯）	
□	□	□	書類・写真・現場	専門技術者を専任し、配置している。（選任届）	
□	□		書類・写真・現場	配置技術者について、指摘事項がなかった。又は、指摘事項に対する改善が速やかに（次回）実施された。	
□	□		書類・写真・現場	工事請負契約書約款又は契約書○条第○項第○号から○号に係わる設計図書の照査を行い、監督職員の確認を受けて施工を行っている。	
□	□		書類・現場	施工計画書と現場施工方法が一致している。	
□	□		書類・現場	施工計画書の内容が設計図書の内容及び現場条件を反映したものとなっている。	
	□		現場	現場内での整理整頓が日常的になされている。	
□	□	□	書類・写真	使用材料等の品質保証書等又は工事記録写真等が適切に整理されている。	
□	□		書類・写真	工事記録の整備が適時、的確になされている。（打合せ記録、品質管理簿、写真等）	
□	□	□	書類・写真・現場	建設廃棄物及びリサイクルへの取り組みが適切にされている。（マニフェスト）	
□	□	□	書類・写真・現場	工事全体で使用機械、車両等で低騒音、排出ガス対策機械を使用している。	
□	□		書類・写真・現場	段階確認、立会の申請が適切な時期に行われている。	
□	□		書類・写真・現場	施工管理について、指摘事項がなかった。又は、指摘事項に対する改善が速やかに（次回）実施された。	
□	□	□	書類・写真・現場	現場条件の変更への対応が積極的で処理が早く、また地元調整を積極的に行い円滑な工事進捗を行った。
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（工事のお知らせ）	
□	□		書類・現場	休日の確保を行っている。	
□	□	□	書類・現場	工程表の内容が検討され充実している。（工程表）	
□	□	□	書類・現場	夜間や休日等の作業が少なく、余裕をもって工期前に完成した。	
□	□		書類・写真・現場	工程管理について、指摘事項がなかった。又は、指摘事項に対する改善が速やかに（次回）実施された。	
□	□		書類・写真・現場	安全教育・訓練等を４時間／月以上適時、的確に実施し、記録が整備されている。（実施記録）	
□	□		書類・写真・現場	安全巡視、ＴＢＭ、ＫＹ等を実施し、記録を整備されている。（安全衛生日誌など）	
□	□		書類・写真・現場	新規入場者教育を実施し、実施内容に現場の特性が十分反映され、記録が整備されている。（教育資料）	
□	□	□	書類・写真・現場	使用機械、車両等の点検整備等がなされ、管理されている。（持込時・日常・法定点検、取扱者の任命・表示）	
	□	□	現場	重機操作に際して、誘導員配置や重機と人の行動範囲の分離措置がなされている。	
□	□	□	書類・写真・現場	山留め、仮締切等について、設置後の点検及び管理がチェックリスト等を用いて実施されている。
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（点検・管理状況記録）	
□	□	□	書類・写真・現場	足場や支保工について、組立完了時や使用中の点検及び管理がチェックリスト等を用いて実施されている。（同上）	
□	□	□	書類・写真・現場	工事現場における保安施設等の整備・設置・管理が的確であり、よく整備されている。	
□	□		書類・写真・現場	安全対策について、指摘事項がなかった。又は、指摘事項に対する改善が速やかに（次回）実施された。	
□	□	□	書類・写真・現場	工事施工にあたり、関係官公庁等の関係機関と調整し、トラブルの発生がない。（調整協議資料）	
□	□	□	書類・写真・現場	工事施工にあたり、地元との適切な調整を行った。（工事日誌等への記録）	
□	□	□	書類・写真・現場	積極的な地元対策を実施し、第三者からの苦情なかった。又は苦情によるトラブルが少なかった。	
□	□	□	書類・写真・現場	関連工事との調整を行い、関連工事を含む工事全体の円滑な進捗に寄与している。（打合せ記録）	
□	□		書類・写真・現場	対外関係について、指摘事項がなかった。又は、指摘事項に対する改善が速やかに（次回）実施された。	
□	□	□	書類・写真	出来形管理図又は出来形管理表が適切にまとめられており、確認できる。（竣工図・完成図）	
□	□	□	写真	出来形測定において、不可視部分の出来形が写真で的確に確認できる。	
□	□	□	書類・写真	自社の管理基準を設定し、適切に管理している。（社内基準、是正処置が施行計画書に明記）	
□	□	□	書類・写真	自社の写真管理基準等を設定し、創意工夫を持って適切に管理している。（社内基準）	
□	□	□	書類・写真・現場	出来形の形状、寸法が設計値（設計図書）を満足し、バラツキが少ない。	
□	□		書類・写真・現場	出来形の性能、機能が設計値（設計図書）を満足し、バラツキが少ない。	
□	□	□	書類・写真	機材の品質及び形状が、設計図書等に適合する証明書が整備されている。	
□	□	□	書類・写真	製造者による試験が的確に行われ、設計図書等に適合する証明書が整備されている。	
□	□	□	書類・写真	品質計画による品質管理記録が整備されている。（施行計画書への記載）	
□	□	□	写真・現場	施工の品質・形状が適切で良好な施工である。	
□	□	□	書類・写真	施工完了時の試験及び記録が適切である。	
□	□	□	書類・写真	機能の適切性が確認できる、試運転等の記録が整備されている。	
□	□	□	写真	不可視部分の写真記録が適切である。	
□	□	□	書類・写真	災害復旧工事及び施工条件の変更等による工期的な制約がある中で余裕をもって工事を完成させた。	
□	□	□	書類・写真	隣接する他の工事等との積極的な工程調整を行い、トラブルを回避した。	
□	□	□	書類・写真	地元調整を積極的に行い、トラブルも少なく、工期内に工事を完成させた。	
□	□	□	書類・写真	代休等を確保するなど、適切な人員管理と工程管理が地域住民に好印象を与えている。	
□	□	□	書類・写真	配置技術者（現場代理人等）の積極的な工程管理の姿勢が見られた。	
□	□	□	書類・写真	建設労働災害、公衆災害の防止への努力が顕著である。	
□	□	□	書類・写真	安全衛生管理体制を確立し、組織的に取り組んでいる。	
□	□	□	書類・写真	安全衛生管理活動が活発で他の模範となっている。	
□	□	□	書類・写真	安全管理に関する技術開発や創意工夫に取り組んでいる。	
□	□	□	書類・写真	安全協議会活動に積極的に取り組むなど、リーダーシップを発揮している。	
□	□	□	書類・写真	安全職場実現への取り組みが地域全体から評価されている。	
□	□	□	書類	高度技術・創意工夫・社会性等に関する実施状況	
　　※ 評価対象項目の内容が、書類又は写真で確認できるときは確認欄の□にレ点をし、確認方法欄の該当方法に○をしてください。
　　　 なお、確認方法欄の「現場」とは、監督員が現場で確認した場合となります。
　　※ 評価対象項目が該当しないときは、「該当無し」の欄の□にレ点をしてください。

　　　　　　契約者　　　　　　　　　　　　　　　　　現場代理人