引　　渡　　書

令和　　年　　月　　日

（あて先）茅ヶ崎市長

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　住　　所
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　商号又は
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　名　　称
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏　　名 　　　　　　　　　　　　    

　茅ヶ崎市工事請負契約約款第３１条第４項の規程により、次のとおり引渡しいたします。

１．工事等の名称

２．工事等の場所

３．      全部　・　一部

４．備　　　　考　　　竣工図・鍵・予備品等は、別紙のとおり