地域密着型サービス事業所の加算等の届出について

1.加算算定チェックシート（24時間通報対応加算）

2.加算開始月の従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表（別紙1）（日中に勤務するオペレーターが分かるように記載してください。）

3.当該加算算定につき、訪問介護事業所と連携体制を確保していることが分かる契約書等（任意様式）

1.加算算定チェックシート（サービス提供体制強化加算1又は2）

2.前年度分（3月を除く）又は届出日の属する月の前三月分の従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表(別紙1）

3.個別研修計画（任意様式）

1.加算算定チェックシート（個別機能訓練加算）

2.加算開始月の従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表（別紙1）

3.理学療法士、作業療法士、言語聴覚士、看護師、准看護師、柔道整復師又はあん摩マッサージ指圧師のいずれかの資格証の写し

1.加算算定チェックシート（栄養改善加算）

2.加算開始月の従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表（別紙1）

3.理学療法士、作業療法士、言語聴覚士、看護師、准看護師、柔道整復師又はあん摩マッサージ指圧師のいずれかの資格証の写し

1.加算算定チェックシート（口腔機能向上加算）

2.加算開始月の従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表（別紙1）

3.言語聴覚士、歯科衛生士、看護師又は准看護師のいずれかの資格証の写し

1.加算算定チェックシート（サービス提供体制強化加算1.又は2.）

2.前年度分（3月を除く）又は届出日の属する月の前三月分の従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表(別紙1）

1.加算算定チェックシート（看護職員配置加算1又は2） 

2.加算開始月の従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表（別紙2）

3.看護師又は准看護師の資格証の写し

1.加算算定チェックシート（サービス提供体制強化加算1、2又は3） 

2.個別研修計画（任意様式）

3.前年度分（3月を除く）又は届出日の属する月の前三月分の従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表(別紙2）

1.加算算定チェックシート（夜間ケア加算）

2.加算開始月の従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表(別紙2） 

1.加算算定チェックシート（医療連携体制加算）

2.加算開始月の従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表(別紙2）

3.配置する看護師の資格証の写し

4.医療機関等との連携に係る協定書（任意様式）

5.入居者が重度化したときの対応に係る指針及び看取りに関する指針（任意様式）

6.入居者が重度化したときの対応に関する指針及び看取りに関する指針に対する利用者の同意書（任意様式） 

1.加算算定チェックシート（認知症専門ケア加算1又は2）

2.加算開始月の従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表(別紙2）

3.認知症介護実践リーダー研修修了証の写し

4.認知症介護指導者研修の修了証の写し（認知症専門ケア加算2のみ） 

1.加算算定チェックシート（サービス提供体制強化加算1,2又は3） 

2.前年度分（3月を除く）又は届出日の属する月の前三月分の従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表(別紙2）

地域密着型特定施設入居者生活介護

1.加算算定チェックシート（個別機能訓練加算）

2.加算開始月の従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表（別紙2）

3.理学療法士、作業療法士、言語聴覚士、看護職員、柔道整復師又はあん摩マッサージ指圧師の資格証の写し

1.加算算定チェックシート（夜間看護体制加算）

2.加算開始月の従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表（別紙2）

3.看護職員の資格証の写し

4.（病院若しくは診療所若しくは訪問看護ステーションとの連携体制がある場合）その連携体制を確保していることがわかる契約書等（任意様式）