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後期高齢者医療基準収入額適用申請書について

ページ番号 C1004259  更新日  平成28年3月10日

 住民税の課税標準額が145万円以上であると、お医者さんにかかるときの自己負担割合(保険証に記載してある「一部負担金の割合」)は3割となりますが、次の1、2どちらかに該当する方は「基準収入額適用申請書」を提出していただくことにより、自己負担割合が1割となる場合があります。

  1. 同一世帯に本人以外の後期高齢者医療制度の被保険者の方がいる場合で、本人とその被保険者の収入合計額が520万円未満
  2. 同一世帯に本人以外の後期高齢者医療制度の被保険者の方がいない場合で、次のア・イいずれかに該当するとき
    ア 被保険者本人の収入額が383万円未満
    イ 被保険者本人の収入額が383万円以上であっても、世帯の70~74歳の方を含めた収入の合計額が520万円未満

基準収入額適用申請書の提出について

  • 後期高齢者医療基準収入額適用申請書
  • 昨年の1月から12月の収入が分かる資料の写し(確定申告書等)

    (注)年金、給与収入のみの場合は、収入が分かる資料の写しは不要です。
     

申請書の提出先

 市役所本庁舎1階 保険年金課後期高齢者医療保険担当

 (注) 郵送でも受付をしております。

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このページに関するお問い合わせ

福祉部 保険年金課 後期高齢者医療保険担当
市役所本庁舎1階
〒253-8686 茅ヶ崎市茅ヶ崎一丁目1番1号
電話:0467-82-1111 ファクス:0467-82-1197
お問い合わせ専用フォーム



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