第7号様式(第14条関係)
　	茅ヶ崎市指定地域密着型サービス事業者等指定申請書	　	

年　　月　　日　
　(宛先)茅ヶ崎市長

所在地　　　　　　　　　　　　　　
申請者　名称　　　　　　　　　　　　　　　
代表者氏名　　　　　　　　　　　　
　指定地域密着型サービス事業者・指定居宅介護支援事業者・指定地域密着型介護予防サービス事業者・指定介護予防支援事業者の指定を受けたいので、次のとおり関係書類を添えて申請します。	
申請(開設)者	ふりがな	　	
	名称	　	
	主たる事務所の所在地	(郵便番号　　　　　　　　　　　)	
	連絡先	電話番号	　	ファクシミリ番号	　	
	法人の種別	　	法人所轄庁	　	
	代表者の職名、氏名及び生年月日	職名	　	ふりがな	　	生年月日	　	
				氏名	　			
	代表者の住所	(郵便番号　　　　　　　　　　)	
指定を受けようとする事業所	ふりがな	　	
	名称	　	
	所在地	(郵便番号　　　　　　　　　　)	
	同一所在地において行う事業の種類	実施事業	指定の申請をする事業の開始予定年月日	既に指定を受けている事業の指定年月日	
	地域密着型サービス	定期巡回・随時対応型訪問介護看護	　	　	　	
		夜間対応型訪問介護	　	　	　	
		地域密着型通所介護				
		認知症対応型通所介護	　	　	　	
		小規模多機能型居宅介護	　	　	　	
		認知症対応型共同生活介護	　	　	　	
		地域密着型特定施設入居者生活介護	　	　	　	
		地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護	　	　	　	
		複合型サービス	　	　	　	
	居宅介護支援	　	　	　	
	地域密着型介護予防サービス	介護予防認知症対応型通所介護	　	　	　	
		介護予防小規模多機能型居宅介護	　	　	　	
		介護予防認知症対応型共同生活介護	　	　	　	
	介護予防支援	　	　	　	
介護保険事業所番号	　	
指定を受けている区市町村名	　	
医療機関コード番号等	　	
居宅サービス・居宅介護支援・介護保険施設・介護予防サービスの指定状況	別紙のとおり	
備考　1　「法人の種別」の欄は、社会福祉法人、一般社団法人、一般財団法人、株式会社等の別を記入してください。
　　　2　「法人所轄庁」の欄は、申請者が認可法人である場合にその主務官庁の名称を記入してください。
　　　3　「指定を受けようとする事業所」の「実施事業」の欄は、該当する欄に今回指定の申請をするものは「◎」を、既に指定を受けているものは「○」を記入してください。
　　　4　「指定を受けようとする事業所」の「指定の申請をする事業の開始予定年月日」の欄は、該当する欄に事業の開始予定年月日を記入してください。
　　　5　「指定を受けようとする事業所」の「既に指定を受けている事業の指定年月日」の欄は、該当する欄に既に指定を受けている事業の指定年月日を記入してください。
　　　6　「介護保険事業所番号」の欄は、神奈川県、茅ヶ崎市又は他の区市町村において既に地域密着型サービス、居宅介護支援、地域密着型介護予防サービス又は介護予防支援の事業に係る事業所として指定を受け、介護保険事業所番号が付されている場合に、その番号を記入してください。この場合において、複数の番号を有するときは、適宜様式を補正して、その全てを記入してください。
　　　7　「医療機関コード番号等」の欄は、保険医療機関、保険薬局、老人保健施設又は老人訪問看護ステーションとして既に医療機関コード番号等が付番されている場合に、そのコード番号等を記入してください。この場合において、複数のコード番号等を有するときは、その全てを記入してください。

別紙
事業の種類	実施事業	指定又は許可の申請をしている事業の開始予定年月日	既に指定又は許可を受けている事業の指定年月日	介護保険事業所番号	
居宅サービス	訪問介護	　	　	　	　	
	訪問入浴介護	　	　	　	　	
	訪問看護	　	　	　	　	
	訪問リハビリテーション	　	　	　	　	
	居宅療養管理指導	　	　	　	　	
	通所介護	　	　	　	　	
	通所リハビリテーション	　	　	　	　	
	短期入所生活介護	　	　	　	　	
	短期入所療養介護	　	　	　	　	
	特定施設入居者生活介護	　	　	　	　	
	福祉用具貸与	　	　	　	　	
	特定福祉用具販売	　	　	　	　	
居宅介護支援	　	　	　	　	
施設	介護老人福祉施設	　	　	　	　	
	介護老人保健施設	　	　	　	　	
	介護医療院	　	　	　	　	
	介護療養型医療施設	　	　	　	　	
介護予防サービス	介護予防訪問入浴介護	　	　	　	　	
	介護予防訪問看護	　	　	　	　	
	介護予防訪問リハビリテーション	　	　	　	　	
	介護予防居宅療養管理指導	　	　	　	　	
	介護予防通所リハビリテーション	　	　	　	　	
	介護予防短期入所生活介護	　	　	　	　	
	介護予防短期入所療養介護	　	　	　	　	
	介護予防特定施設入居者生活介護	　	　	　	　	
	介護予防福祉用具貸与	　	　	　	　	
	特定介護予防特定福祉用具販売	　	　	　	　	
備考　1　「実施事業」の欄は、該当する欄に指定の申請をしているものは「申請中」を、既に指定又は許可を受けているものは「○」を記入してください。
　　　2　「指定又は許可の申請をしている事業の開始予定年月日」の欄は、該当する欄に事業の開始予定年月日を記入してください。
　　　3　「既に指定又は許可を受けている事業の指定年月日」の欄は、該当する欄に既に指定又は許可を受けている事業の指定年月日を記入してください。
　　　4　「介護保険事業所番号」の欄は、既に事業所として指定又は許可を受け、介護保険事業所番号が付されている場合に、その番号を記入してください。